Личный кабинет
Что такое стеноз сонных артерий?
Сонные артерии — крупные сосуды на шее, по которым кровь от сердца поступает к головному мозгу. С возрастом на стенке сонной артерии, особенно в области разветвления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную ветви, могут образовываться атеросклеротические бляшки (АСБ). Постепенно они сужают просвет сосуда — это и называется стенозом. В тяжёлых случаях просвет может закрыться полностью (окклюзия).
Опасность в том, что бляшка не просто уменьшает кровоток: с её поверхности могут отрываться мелкие фрагменты или тромбы, которые с током крови попадают в сосуды мозга и вызывают ишемический инсульт. Способность бляшки быть источником таких фрагментов называют эмбологенностью. Современная диагностика оценивает не только степень сужения сосуда, но и эту характеристику бляшки.
Насколько это распространено?
По данным крупнейшего популяционного мета-анализа индивидуальных данных участников (23 706 человек из четырёх когортных исследований), распространённость бессимптомного стеноза сонных артерий ≥50% составила от 0,2% у мужчин младше 50 лет до 7,5% у мужчин старше 80 лет; распространённость стеноза ≥70% достигала 3,1% в старшей возрастной группе1.
В среднем по популяции, независимо от возраста, распространённость значимого (≥50%) бессимптомного стеноза сонных артерий оценивается примерно в 6,6%, а стеноза ≥75% — около 1,2%2, хотя в разных исследованиях эти цифры варьируют в диапазоне от 0 до 3,1% для тяжёлых степеней сужения.
С точки зрения вклада в структуру инсульта: атеросклеротическое поражение сонных артерий является причиной примерно 20% всех ишемических инсультов, при этом до 80% таких сосудистых событий могут происходить у людей, ранее не имевших никакой предшествующей симптоматики2 — инсульт нередко становится первым «сигналом» болезни, развивавшейся годами незаметно.
Почему это опасно
Главная опасность стеноза сонных артерий — ишемический инсульт: гибель участка мозговой ткани из-за прекращения кровоснабжения. Последствия инсульта могут быть необратимыми: параличи, нарушения речи, памяти, зрения, потеря трудоспособности и самообслуживания. Помимо инсульта, значимый стеноз может проявляться:
- преходящими нарушениями мозгового кровообращения (транзиторными ишемическими атаками) — эпизодами слабости в руке или ноге, онемения, кратковременной потери зрения на один глаз, нарушения речи, которые проходят самостоятельно в течение минут-часов, но являются грозным предвестником инсульта;
- хронической недостаточностью мозгового кровообращения — снижением памяти, концентрации внимания, головокружениями.
К факторам риска развития стеноза сонных артерий относятся артериальная гипертония, повышенный холестерин, курение, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни и наследственная предрасположенность к атеросклерозу.
Как выявить стеноз?
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДС БЦА) — золотой стандарт диагностики
Данный метод сочетает обычное УЗИ (получение изображения сосуда) с допплерографией (оценкой скорости и характера кровотока). Метод неинвазивный, безболезненный, не требует введения контраста и подготовки, поэтому именно с него начинается диагностика.
Степень стеноза, указанная в заключении, зависит от того, по какой методике расчёта она определена. Сравнительные исследования показывают, что разные методы измерения одного и того же сужения дают разные, порой существенно различающиеся цифры3.
- Метод NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial). Степень стеноза рассчитывается как отношение разницы между диаметром неизменённого просвета внутренней сонной артерии дистальнее бляшки и диаметром просвета в месте максимального сужения к диаметру этого дистального «здорового» участка. На этом методе построены крупнейшие исследования, доказавшие пользу хирургического лечения5, поэтому сегодня он считается основным ориентиром в международных рекомендациях.
- Метод ECST (European Carotid Surgery Trial) — за точку отсчёта берётся расчётный (предполагаемый) диаметр сосуда в месте бляшки, то есть каким был бы диаметр артерии в этом месте, если бы бляшки не было. Из-за анатомических особенностей сонной артерии (расширение в области луковицы) этот метод обычно даёт более высокий процент стеноза, чем NASCET, при одной и той же реальной картине4.
Если результаты двух УЗИ, сделанных в разных клиниках, «разошлись», это далеко не всегда означает ошибку или прогрессирование болезни — часто причина расхождения в разных методиках подсчёта. Например, стеноз 70% по NASCET примерно соответствует стенозу 80–85% по ECST/CC3. Поэтому в заключении должно быть указано, по какому критерию оценивалась степень стеноза.
МРТ и МСКТ-ангиография — уточняющие методы
Если по данным дуплексного сканирования выявлен значимый стеноз, либо картина неоднозначна (выраженный кальциноз бляшки, извитость сосудов, необходимость оценить сосуды не только шеи, но и внутричерепные отделы), назначаются дополнительные визуализирующие методы.
- МСКТ-ангиография (мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием) даёт детальное трёхмерное изображение всего сосудистого русла — от дуги аорты до внутричерепных артерий, позволяет точно оценить протяжённость и структуру бляшки, наличие кальцинатов, спланировать хирургическое вмешательство. Это один из самых точных методов количественной оценки степени стеноза перед операцией.
- МРТ (магнитно-резонансная ангиография), в том числе без контраста, применяется, когда МСКТ противопоказана, а также для оценки состояния головного мозга — выявления уже перенесённых, в том числе «немых», микроинсультов. Специализированные протоколы МРТ высокого разрешения позволяют оценивать не только степень сужения, но и структуру бляшки — её «нестабильность», то есть склонность к разрыву и тромбообразованию.
Таким образом, ДС БЦА — это скрининговый и основной динамический метод наблюдения, а МСКТ и МРТ — уточняющие методы, применяемые перед принятием решения об операции или в сложных диагностических случаях.
Современная классификация эмбологенности бляшек: Plaque-RADS
Долгое время решение о необходимости операции опиралось почти исключительно на процент стеноза. Однако накопленные данные показали, что риск инсульта определяется не только степенью сужения, но и морфологией самой бляшки — наличием кровоизлияния в бляшку, тонкой или разорванной покрышкой, липидным ядром, изъязвлением поверхности. В 2023–2024 годах международная группа экспертов по нейрорадиологии и ангиологии предложила универсальную кросс-модальную систему оценки — Carotid Plaque-RADS (Reporting and Data System), применимую к УЗИ, МСКТ и МРТ одновременно8. Система оценивает изображение бляшки по единой шкале от 1 до 4, отражающей нарастающий риск эмболических событий:
| Категория | Уровень риска | Характеристика |
|---|---|---|
| Plaque-RADS 1 | Норма | Отсутствие атеросклеротической бляшки, стенка сосуда не изменена. |
| Plaque-RADS 2 | Низкий (стабильная бляшка) | Преимущественно кальцинированная или фиброзная бляшка с гладкой поверхностью, максимальная толщина стенки < 3 мм, без признаков высокого риска. |
| Plaque-RADS 3 | Промежуточный | Липидное ядро бляшки с толстой (3a) или тонкой (3b) фиброзной покрышкой, либо зажившее изъязвление поверхности (3c). Требует динамического наблюдения, иногда — дообследования МРТ. |
| Plaque-RADS 4 | Высокий (эмбологенная / «осложнённая» бляшка) | «Осложнённая» бляшка с признаками высокого риска независимо от степени стеноза: кровоизлияние в бляшку (4a), разрыв фиброзной покрышки (4b) или внутрипросветный тромб (4c). |
Практическая ценность подхода уже подтверждена клинически: в исследованиях с использованием Plaque-RADS частота инсульта закономерно нарастала от категории к категории (например, с 3,1% при категории 1 до 38,2% при категории 4), а категория 4 независимо повышала риск инсульта в несколько раз по сравнению с более низкими категориями8. Это означает, что даже при умеренном проценте стеноза бляшка с признаками категории 4 может требовать более активной тактики, тогда как стабильная бляшка даже при пограничном стенозе иногда позволяет ограничиться консервативным наблюдением. Схожие маркеры нестабильности бляшки — кровоизлияние в бляшку, липидное ядро с тонкой покрышкой, эхонегативные («мягкие») участки — рекомендованы к оценке и действующими европейскими клиническими рекомендациями по ведению атеросклеротического поражения сонных и позвоночных артерий2.
Методы лечения
Тактика зависит от степени стеноза, морфологии бляшки (в том числе категории Plaque-RADS), наличия симптомов и общего состояния пациента.
Выбор между эндартерэктомией, стентированием и медикаментозной терапией — это всегда индивидуальное решение, которое принимается сосудистым хирургом с учётом степени стеноза, эмбологенности бляшки, симптомов, сопутствующих заболеваний и общего операционного риска.
Список литературы
- de Weerd M, Greving JP, Hedblad B, Lorenz MW, Mathiesen EB, O'Leary DH, Rosvall M, Sitzer M, Buskens E, Bots ML. Prevalence of Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population: An Individual Participant Data Meta-Analysis. Stroke. 2010;41(6):1294–1297. doi:10.1161/STROKEAHA.110.581058
- Naylor AR, Rantner B, Ancetti S, et al.; Esvs Guidelines Committee. Editor's Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7–111. doi:10.1016/j.ejvs.2022.04.011
- Staikov IN, Arnold M, Mattle HP, Remonda L, Sturzenegger M, Baumgartner RW, Schroth G. Comparison of the ECST, CC, and NASCET Grading Methods and Ultrasound for Assessing Carotid Stenosis. J Neurol. 2000;247(9):681–686. doi:10.1007/s004150070110
- Rothwell PM, Gutnikov SA, Warlow CP; European Carotid Surgery Trialists' Collaboration. Reanalysis of the Final Results of the European Carotid Surgery Trial. Stroke. 2003;34(2):514–523. doi:10.1161/01.STR.0000054671.71777.C7
- North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-Grade Carotid Stenosis. N Engl J Med. 1991;325(7):445–453. doi:10.1056/NEJM199108153250701
- European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomised Trial of Endarterectomy for Recently Symptomatic Carotid Stenosis: Final Results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351(9113):1379–1387.
- Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al.; CREST Investigators. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1):11–23. doi:10.1056/NEJMoa0912321
- Saba L, Cau R, Murgia A, et al. Carotid Plaque-RADS: A Novel Stroke Risk Classification System. JACC Cardiovasc Imaging. 2024;17(1):62–75. doi:10.1016/j.jcmg.2023.09.005
- Saba L, Mossa-Basha M, Abbott A, et al. Quantifying Carotid Stenosis: History and Current Applications. Life (Basel). 2024;14(2):189. doi:10.3390/life14020189
Материал носит общеобразовательный характер и не заменяет очную консультацию врача. При наличии факторов риска (гипертония, курение, повышенный холестерин, возраст старше 45 лет) рекомендуется обратиться к кардиологу, сосудистому хирургу.
