Д-димер

Один из главных тестов в составе коагулограммы, назначается для исключения риска тромбозов или их наличия. Универсальный маркер для неотложной терапии (при любых причинах, прогноз тяжести состояния). В норме содержится в крови в небольшом, следовом количестве (в среднем 50-120-250 нг/мл у молодых пациентов). Норма зависит от возраста и наличия беременности.

Его уровень быстро и резко растет еще на этапе активации свертывающей системы крови (тромботической готовности), часто опережая формирование больших, опасных для жизни тромбов. Это позволяет вовремя назначить профилактику и избежать осложнений: тромбозов, инфаркта, инсульта. При начавшемся тромбозе д-димер помогает установить диагноз (совместно с жалобами, УЗИ вен, МРТ) и мониторить эффективность лечения.

Д-димер образуется в защитной реакции организма – в попытке разрушить излишки фибрина. Они формируются на стенках поврежденных сосудов (травмы, атеросклероз, диабет), как основа для образования микросгустков или свежих тромбов в сосудах. Поэтому, это всегда маркер экстренной патологии, связанной с повышенным риском или началом тромбообразования. Требуют немедленного назначения профилактики или лечения.

При стабилизации в системе гемостаза, уровень д-димера быстро снижается. Почки выводят его из организма, снижая концентрацию в 2 раза за каждые 8 часов (в повторных пробах крови). Д-димер – обязательный компонент диагностики (при первичном обследовании и мониторинге в динамике): оценка тяжести и риска ухудшения состояния при пневмониях (COVID-19 и прочих) и др. тяжелых состояниях (травмы, операции, сердечно-сосудистая патология).

Это прогнозный маркер для усиления профилактики осложнений. Обязательно проходят обследование беременные: при планировании беременности, в начале и в последнем триместре. Для них характерно значительное повышение уровня д-димера. Поэтому, используются отдельные референсы. Резкое превышение ожидаемых уровней этого маркера, позволяет отнеси их в группы усиленного наблюдения, при необходимости, с профилактикой рисков осложнений (на поздних сроках - ДВС-синдрома, тромбозов, преэклампсии).

В настоящее время, прямой 100%-ой зависимости между повышением д-димера у беременных и развитием осложнений – уже нет. Во-первых, не каждое нарушение баланса в организме приводит к реализации осложнений (существуют системы компенсации). Во-вторых, профилактика в группах риска решает большинство проблем, не доводя до этапа осложнений. Д-димер – тест «для исключения», а не подтверждения тромбозов: - при нормальном результате – вероятность свежего тромбоза низкая; - при высоком результате – требуется комплексное обследование и назначение препаратов.

Дополнительные рекомендации: Также, в диагностике появились исследования: проводить не только тогда, когда пациент стоит на грани сердечно-сосудистой катастрофы или она уже произошла. Можно оценить риск и начать профилактику заранее: проверив личный генотип и провоцирующие мутации генов гемостаза: Тромбофилия (базовый), при необходимости углубленного тестирования – с добавлением Генетика метаболизма фолатов, с заключением.

При угрозе осложнений на фоне повышенного д-димера (тромботические или при беременности), необходимости любой коррекции терапии – рекомендуется проверять состояние системы гемостаза в Тромбодинамике. Это исследование позволяет увидеть процесс формирования сгустков. Имитирует тромбообразование в живом организме после добавления активатора. Как итоговый результат работы системы, с учетом всех факторов, а не выборочная оценка отдельных показателей.

Видеокамера фиксирует процесс, плюс анализатор переводит данные в конкретные, понятные цифровые значения для оценки врачом. ВАЖНО! Однократный повышенный результат д-димера (как любой гемостазный тест) рекомендуется подтверждать в лаборатории, которая проводит исследование плазмы сразу после взятия крови, в первые 15-30 мин, на месте, с исключением транспортировки и консервации.

У части пациентов (особенно находящихся на грани баланса активации тромбообразования) при взятии крови и транспортировке может начаться активация свертывания крови в пробирке. Это приводит к ложному искажению результата: для д-димера – увеличение значений. Во всех сложных случаях или при получении результата вне референсов - необходимо получить консультацию врача по интерпретации и дальнейшей тактике, чтобы не пропустить патологию, но и исключить влияние внешних факторов.

Для экстренной диагностики – любое время суток, вне зависимости от приема пищи (с контролем в динамике при получении значений вне референсов или ухудшении состояния). Последний прием пищи – желателен за 3-4 часа до исследования, с исключением жирных продуктов (масло, сыр, майонез, жирные и жареные продукты) и переедания. Рекомендуется пить теплую воду за 0,5-1-1,5 часа до взятия крови.

Исключить несвойственные физические и эмоциональные нагрузки, сауну, воздержаться от алкоголя за 1-2 суток, не курить не менее 1 часа. ВАЖНО: Нет ограничений по приему пищи для тестов гемостаза – только для выполняемых в собственной лаборатории! При заказе аутсорсинга, как в большинстве других лабораторий – ТОЛЬКО СТРОГО НАТОЩАК. Это связано с разными возможностями анализаторов.

Сначала проводится взятие крови, после этого принимаются назначенные лек. препараты. О приеме антикоагулянтов (название, доза, время последнего приема) обязательно информировать лабораторию. Женщинам не рекомендуется сдавать плановые исследования на гемостаз во время менструации и в течение 3 дней после нее, если речь не идет о немедленной коррекции терапии по текущему состоянию свертывающей системы крови.

• оценка свертывающей системы крови (риск тромботической готовности - активации системы): повышенный риск тромбозов, ДВС-синдрома, инфарктов, инсультов, ТЭЛА, осложнений беременности и родов;
• оценка риска ухудшения состояния при пневмонях (COVID-19 и др.) и других тяжелых состояниях (травмы, операции, сердечно-сосудистая патология, аутоиммунная, онкологическая, декомпенсированном диабете, лихорадках);
• мониторинг при приеме антикоагулянтов и тромболитической терапии;
• комплексная диагностика тромбозов;
• обследования перед госпитализациями и операциями, профосмотр, профилактическое наблюдение за нормальной беременностью, перед назначением оральных контрацептивов.

Референсные значения: зависят от возраста и наличия беременности.

У здоровых пациентов есть своя, конкретная индивидуальная норма д-димера, с которой правильнее сравнивать в динамике, при ежегодных обследованиях. Резкое превышение ее в несколько раз (даже в пределах возрастного референса) может быть поводом для профилактической консультации врача.

Общий референс: 0 – 500 нг/мл.

При этом, для большинства пациентов наиболее характерны даже более низкие уровни д-димера:

Коррекция по возрасту, допустимый средний уровень (при низкой вероятности тромбоза):

 5 х (ВОЗРАСТ)

Моложе 50 лет: в среднем 50-120-150 нг/мл (идеальная норма менее 250 нг/мл)

50 лет * 5 = 250 нг/мл

60 лет * 5 = 300 нг/мл

70 лет * 5 = 350 нг/мл

80 лет *5 = 400 нг/мл

Ориентировочные пределы при беременности:

1 триместр: < 500 нг/мл

2 триместр: < 900 нг/мл

3 триместр: < 1500 нг/мл

Существуют созвучные единицы измерения д-димера, пересчет для примерного сравнения:

нг/мл FEU (нг/мл ФЭЕ) перевод в (нг/мл) – в 2 раза меньше результат:

Причины понижения:

• Нормальные значения – отсутствие свежих тромбов и активации свертывающей системы крови, в данный период.
• Эффективность проведенной профилактики или лечения (при начале развития тромбоза или активации свертывающей системы крови).
• Ремиссия или выздоровление после тяжелых заболеваний (пневмоний, травм, рецидивов аутоиммунных, онкологических заболеваний и т.д.).
• Реже: старые тромбы, недостаточная активность фибринолитической системы.
• Прием лекарственных препаратов: антикоагулянты, тромболитические, рассасывающие препараты.

Причины повышения:

• Активация свертывающей системы крови: риск тромбозов, инфаркта, инсульта, ДВС-синдрома и т. д. или как прогноз ухудшения состояния при любой тяжелой патологии.
• Свежий тромбоз (глубоких вен, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, инфарт, инсульт, ДВС-синдром и т.д.).
• Травмы, операции, удаление зубов.
• Прием лекарственных препаратов, способствуют: оральные контрацептивы и часть других гормонов (глюкокортикостероиды – дексаметазон, преднизолон), препараты тканевого активатора плазминогена, возможно при использовании гемостатиков.
• Высокий ревматоидный фактор в крови (аутоиммунные заболевания суставов, позвоночника, системная красная волчанка), васкулиты – поражения капилляров при аутоиммунных или инфекционно-аллергических заболеваниях.
• Пожилой возраст, II и III-й триместры беременности, небольшое - во время и после менструаций, при курении.
• Преаналитические факторы (пробы подлежат браку). Нарушение технологии взятия крови: наложение жгута более 1 мин, набор крови в пробирку без ослабления жгута, выход из вены и попытки повторного поиска иглой той же вены (без повторной пункции другой вены и взятия крови свободным током), набор крови первой пробиркой на гемостаз (без прокачки крови через другую пробирку) – загрязнение пробы тканевым тромбопластином и активация стазом, бабочки и иглы с нестандартно малыми диаметрами игл. Нарушение времени до центрифугирования крови и отделения плазмы при консервации, температуры хранения, длительная транспортировка первичных образцов (более 4 часов до анализатора), при лечении гепаринами – анализ СТРОГО в течение 1 часа после взятия крови (в крайнем случае - немедленная криоконсервация плазмы). Охлаждение пробы в холодильнике или сумке-контейнере – совместная транспортировка с обычными пробами сыворотки.

Кровь из вены, специальной подготовки не требуется, желательно сдавать натощак.