Рекомендации USPSTF по применению статинов в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Рекомендации USPSTF по применению статинов в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

13 ноября 2016 года Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (USPSTF) выпустила окончательную версию рекомендаций и обзора всех имеющихся доказательств по поводу применения статинов в целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых.

Документ доступен на веб-сайте www.uspreventiveservicestaskforce.org.

Опубликованные в журнале «Journal of the American Medical Associations» рекомендации во многом совпадают с предыдущей версией 2015 года, а также заменяют более ранние рекомендации от 2008 года, которые еще не предлагали широкого применения статинов для первичной профилактики ССЗ.

Основными пунктами проекта являются:

·         Применение статинов в низкой или умеренной дозировках у взрослых в возрасте от 40 до 75 лет без ССЗ в анамнезе, но имеющие хотя бы один фактор риска ССЗ (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия или курение), при этом расчетный риск сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда или инсульта) в течение ближайших 10 лет составляет 10% и более (рекомендация категории B).

·         В ходе обсуждения с пациентами врачам следует выборочно предлагать лечение низкими или умеренными дозами статинов взрослым в возрасте от 40 до 75 лет, у которых нет ССЗ в анамнезе, но есть один или более фактор риска ССЗ, при этом расчетный риск сердечно-сосудистых событий в течение ближайших 10 лет составляет 7,5-10% (рекомендация категории C). 

·         На данный момент существует низкое качество и адекватность исследований касательно преимущества и рисков начала лечения статинами у взрослых в возрасте от 76 лет и старше (рекомендация класса I).

Для определения 10-летнего риска ССЗ врачам рекомендовано использовать калькулятор, разработанный на основе объединенных когорт Американской коллегией кардиологов /Американской кардиологической ассоциацией (ACC/AHA).

Обновленные рекомендации не применимы для пациентов из группы очень высокого риска, например, для лиц с семейной гиперхолестеринемией или для тех случаев, когда уровни липопротеинов низкой плотности (ЛНП) превышают 190 мг/дл.

В ряде редакционных статей эксперты вели активное обсуждение новых рекомендаций, что отражает очевидные разногласия в вопросе применения статинов в целях профилактики ССЗ и подчеркивает существующие пробелы в знаниях в области их применения.

Таким образом, доктор медицинских наук Филип Гринлэнд и доктор Роберт Бонау из Фейнбергской школы медицины северо-западного университета в г. Чикаго (штат Иллинойс, США) утверждают, низкое качество данных привело к тому, что в настоящее время одновременно существует четыре различных основных руководства по применению статинов. Эти руководства отличают друг от друга целевые уровни ЛНП, а также пороговые значения, при которых обязательно нужно начинать лечение, и это связано, главным образом, с отсутствием соответствующей информации. «Пробелы» в знаниях существуют также в отношении преимуществ применения статинов для первичной профилактики ССЗ.

Рита Редберг, доктор медицинских наук из Калифорнийского университета в г. Сан-Франциско, и Митчелл Катц, доктор медицинских наук из департамента здравоохранения г.  Лос-Анджелеса (штат Калифорния, США) и заместитель главного редактора журнала «JAMA», заявляют: «Доказательства в отношении лечения бессимптомных пациентов статинами не соответствуют рекомендациям категории В или даже категории С».

В ходе обсуждения эксперты указывали на проблему возможных рисков применения статинов. Все, за исключением одного, вошедшие в обзор исследования спонсировались производителем препаратов, что могло исказить результаты, таким образом, увеличив положительные эффекты и уменьшив риски по сравнению с исследованиями без таких коммерческих связей. Во многих исследованиях не публиковалась информация о таких важных с точки зрения качества жизни негативных эффектах, как боли в мышцах или мышечная слабость. Существуют также возможные риски когнитивных нарушений и сахарного диабета (доказательная база для последнего значительно более сильная).

Доктор Анна Мари Навар и доктор Эрик Петерсон из научно-исследовательского центра университета Дьюка в Дареме (штат Северная Каролина, США) утверждают, что данные исследований являются хорошей базой, однако, этих знаний недостаточно».

Поскольку атеросклероз развивается на протяжении десятилетий, при оценивании у более молодых пациентов не 10-летнего, а пожизненного риска ССЗ можно идентифицировать тех, кому в отдаленном будущем сможет помочь раннее и агрессивное начало лечения. Однако необходимо провести дополнительные исследования, чтобы собрать информацию о кумулятивных рисках и преимуществах долгосрочной терапии статинами у лиц моложе 40 лет. 

К тому же после обзора литературы были отмечены и другие «слабые звенья», в частности, четкая идентификация пациентов в возрасте 40-75 лет, а также свыше 75 лет, которым терапия принесла бы больше положительных эффектов.

Неудивительно, что, учитывая такие прорехи в знаниях, редакторы и авторы комментариев разошлись во мнениях касательно подходов к практике лечения.

В частности, по словам доктора Гринлэнда и доктора Бонау, на здоровых в остальных отношениях людей в возрасте старше 75 лет вполне можно экстраполировать ту информацию, которой мы располагаем в отношении более молодых пациентов.

«Нет необходимости прекращать лечение статинами у 75-летнего пациента, когда ему исполнится 76 лет».

Доктор Рэдберг и доктор Катц уверены, что следует быть осторожными с применением статинов в целях первичной профилактики ССЗ, учитывая недостаток доказательств в отношении потенциальной пользы и рисков.

«Поскольку в первичной профилактике возможные риски лечения имеют большое значение, очень важно максимально задействовать мероприятия по нормализации питания, увеличению физической активности и прекращению курения, как на уровне медицинского сообщества, так и на уровне общества».

Доктор Навар и доктор Петерсон обратили внимание на то, как быть с теми пациентами, на которых рекомендации менее всего ориентированы – как быть с пациентами с высоким ЛНП и низким 10-летним суммарным риском  смерти от ССЗ, лечить или не лечить?

«Исходя из потенциальных плюсов, минусов и стоимости лечения, уже сейчас будет вполне разумно предлагать начало лечения молодым пациентам, даже при том, что преимущества от данной терапии еще не подтверждены».

В заключение, все три группы экспертов подчеркивают необходимость принятия совместного решения, в трудных случаях опираясь на клинический опыт.

«В тех ситуациях, в отношении которых у нас нет достоверных данных клинических исследований, решения относительно стратегии профилактики ССЗ должны приниматься совместно с пациентом», – прокомментировали доктор Навар и доктор Петерсон.

USPSTF Finalizes Statin Recommendations for CVD Prevention

On November 13, the US Preventive Services Task Force (USPSTF) released the final recommendations and evidence summary for the use of statins for the primary prevention of cardiovascular disease (CVD) in adults.

The recommendations are available online at www.uspreventiveservicestaskforce.org.

The final recommendations, published in the Journal of the American Medical Associations (JAMA), are largely consistent with 2015 draft recommendations. They update 2008 recommendations, which had not previously recommended widespread statin use for CVD prevention.

Main points of the recommendations are as follows:

• Low- to moderate-dose statins in adults aged 40 to 75 years who do not have a history of CVD but who do have one or more CVD risk factors (dyslipidemia, diabetes, hypertension, or smoking) and who have a 10% or greater risk of having a CVD event (myocardial infarction or stroke) over the next 10 years (B recommendation).
• On the basis of a discussion with patients, clinicians should selectively offer low- to moderate-dose statins to adults aged 40 to 75 years who do not have a history of CVD but who have one or more CVD risk factors and a 7.5% to 10% risk for a CVD event in the next 10 years (C recommendation).
• Evidence is insufficient for the benefits and harms of starting statins in adults 76 years and older (I statement).

Clinicians are advised to determine 10-year CVD risk using the pooled cohort equations developed by the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).

The new recommendations do not apply to patients at very high risk, such as individuals with familial hypercholesterolemia or those with low-density lipoprotein (LDL) levels over 190 mg/dL.

In a series of editorials, experts weighed in about the new recommendations. Their responses reveal the contentious debate about statins for CVD prevention and emphasize persisting gaps in the evidence base.

Such gaps have led to four different sets of major recommendations on statins, note Philip Greenland, MD, and Robert Bonow, MD, MS, both from Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois. Guidelines differ regarding specific LDL targets and specific treatment initiation thresholds, mainly because supporting evidence is lacking. Research gaps also exist about the benefits of statins for prevention of CVD.

Rita Redberg, MD, MSc, from the University of California San Francisco and Mitchell Katz, MD, from the Department of Health Services, Los Angeles, California, and Deputy Editor of JAMA, take matters a step further.

"[T]he evidence for treating asymptomatic persons with statins does not appear to merit a grade B or even a grade C recommendation," they write.

They take particular issue with the evidence regarding possible harms of statins. All but one of the trials included in the evidence review were sponsored by industry, which may report greater benefit and fewer adverse effects than studies without commercial ties. Many studies do not report on common harms that can affect quality of life, such as muscle pain and weakness. Some studies have suggested increased risk for cognitive dysfunction and diabetes, with evidence particularly strong for the latter, they explain.

Anne Marie Navar, MD, PhD, and Eric Peterson, MD, MPH, both from Duke Clinical Research Institute, Durham, North Carolina, point out that trial data are a good start, but they cannot encompass the full range of patient experience.

Because atherosclerosis develops over decades, assessing long-term rather than 10-year risk in younger adults may identify those who could benefit from early, aggressive therapy. However, more research is needed to understand the cumulative risks and benefits of long-term statin therapy in individuals under age 40 years.

They also note other important gaps in the literature, including adequate identification of those age 40 to 75 years and those over age 75 years who could benefit most from therapy.

Not surprisingly, editorialists differed on how to approach clinical care given continued gaps in the literature.

Because studies under-represent older patients, Dr Greenland and Dr Bonow suggest extrapolating data from younger patients to otherwise healthy adults over age 75 years.

"It is not necessary to stop statin therapy when a 75-year-old turns 76," they write.

Dr Redberg and Dr Katz are wary of using statins for primary prevention, given the relative dearth of evidence demonstrating that the benefits over time outweigh harm.

"Given the serious concerns about the harms of the reliance on statins for primary prevention, it is in the interest of public health and the medical community to refocus efforts on promoting a heart-healthy diet, regular physical activity, and not smoking," they write.

Dr Navar and Dr Peterson wonder what the default should be for patients who fall in the gray zone, for whom the guidelines and research are less clearcut. For a patient with high LDL but low 10-year CVD risk due to young age, should the default be to treat, not treat, or use an approach somewhere in between, based on clinical opinion?

"[I]t may be reasonable to consider offering therapy to younger populations even before the benefits are fully confirmed. This consideration is based on an evaluation of the potential benefits, risk, and costs of statin treatment," they write.

In the end, all three sets of editorialists emphasize the need for shared decision making and deferring to clinical judgment for difficult treatment decisions.

"Gaps in the evidence provide opportunities for clinicians to practice the art of medicine and engage with patients in shared decision making regarding strategies for CVD prevention," Dr Navar and Dr Peterson conclude.