Левотироксин в период беременности: принимать или не принимать?

Левотироксин в период беременности: принимать или не принимать?

Согласно результатам нового исследования, опубликованным в журнале «New England Journal of Medicine», лечение субклинического гипотиреоза и гипотироксинемии в период беременности не приводит к значимому улучшению показателей когнитивных функций у родившихся детей по сравнению с результатами анализа при отсутствии лечения.

«Исходя из результатов огромного числа тестов и заданий, выполненных детьми до достижения пятилетнего возраста, мы не выявили значимого улучшения исходов неврологического развития детей, чьи матери получали тироксин по поводу субклинического гипотиреоза или гипотироксинемии во время беременности, по сравнению с детьми, матери которых не проходили данную терапию», – рассказал доктор медицинских наук из Юго-западного медицинского центра Техасского Университета Брайан Кейси. 

Также было показано, что лечение левотироксином не оказывает значимого влияния на исходы беременности или неонатальные конечные точки.

Предметом споров остается вопрос о лечении субклинического гипотиреоза в период беременности.

Позиция Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) является таковой, что в настоящее время нет оснований рекомендовать рутинный скрининг, поскольку не существует клинических исследований, демонстрирующих улучшение исходов при лечении левотироксином.

С другой стороны, Американская тиреоидологическая ассоциация (ATA), хотя и признавая, что пока еще не достигнут четкий консенсус в отношении этого вопроса, предлагает практикующим врачам рассматривать вариант лечения субклинического гипотиреоза у беременных.

Раннее лечение не приносит пользу, но и не вредит

Суть проблемы состоит в том, что в обсервационных исследованиях была выявлена связь субклинического гипотиреоза во время беременности с ее неблагоприятными исходами, в том числе с отслойкой плаценты, преждевременными родами, необходимостью госпитализации новорожденного в отделение интенсивной терапии и значением IQ ниже нормы у ребенка.

Все предшествующие исследования показали противоречивые результаты по поводу лечения субклинического гипотиреоза, а также улучшения исходов.

Одно из выполненных с тех пор исследований продемонстрировало, к примеру, что лечение субклинического гипотиреоза достоверно снижает риск невынашивания беременности, но только у женщин с более высокими исходными уровнями тиреотропного гормона (ТТГ). Его результаты позволили предположить, что у многих женщин с субклиническим гипотиреозом лечение во время беременности является избыточным.

В сопровождающей публикацию последнего исследования под эгидой доктора Кейси и соавт. редакционной статье доктор медицинских наук из Медицинской школы Университета имени Джонса Хопкинса в г. Балтимор, штат Мэриленд, Дэвид Купер, и доктор медицинских наук из Медицинской школы Бостонского Университета, штат Массачусетс, Элизабет Пирс сравнили результаты своего исследования с таковыми некоторых недавних исследований, в том числе CATS («Контролируемый антенатальный скрининг щитовидной железы», Controlled Antenatal Thyroid Screening). В последнем также не удалось продемонстрировать улучшения акушерских исходов или когнитивных функций у детей после лечения субклинического гипотиреоза во время беременности.

Доктор Купер и доктор Пирс отмечают, что результаты исследования под эгидой доктора Кейси и коллег оказались потому неудачные, что скрининг и лечение субклинического гипотиреоза  были возможны во время второго триместра беременности.

Однако большинство женщин в США (свыше 75%) начинают наблюдение у врача в первом триместре, таким образом, раннее лечение может оказаться «подходящим».

«Мы поддерживаем выработанное Американской тиреоидологической ассоциацией (ATA) текущее руководство, учитывая, что при раннем начале лечения низкие дозы левотироксина могут быть полезными, причем это лечение стоит недорого и, скорее всего, не связано с какими-либо рисками», – подытожили доктор Купер и доктор Пирс.

Не существует различий в уровне IQ детей в возрасте 5 лет из группы левотироксина против группы плацебо

В недавно выполненном исследовании доктор Кейси и соавт. проводили скрининг беременных женщин на сроке от 8 до 20 недель гестации на предмет субклинического гипотиреоза (повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне свободного тироксина [T4]) и гипотироксинемии (нормальный ТТГ и низкие уровни свободного T4). Затем женщины из этих двух диагностических категорий были распределены на два разных исследования: в исследовании субклинического гипотиреоза участвовали 677 пациенток, в исследовании гипотироксинемии – 526 женщин, далее женщины были рандомизированы на группы левотироксина и плацебо.

Во время беременности у женщин ежемесячно проверяли состояние функции щитовидной железы и при необходимости титровали дозы тироксина. Дети до достижения пятилетнего возраста проходили ежегодное тестирование для оценки их развития и поведения.

В исследовании принимали участие 15 клинических центров в Национальном институте детского здоровья и развития человека имени Юнис Кеннеди-Шривер.

К концу пятого года наблюдения было обследовано 92% испытуемых. В группе субклинического гипотиреоза целей лечения достигли 93% участниц, а в группе гипотироксинемии – 83%. Медиана времени достижения целевых уровней соответствовала 24-й неделе гестации.

В исследовании субклинического гипотиреоза у детей женщин из группы лечения левотироксином медиана IQ через 5 лет равнялась 97 баллам, а у детей из группы плацебо – 94 (P = 0,71). В исследовании гипотироксинемии у детей, чьи матери получали во время беременности левотироксин,  медиана IQ составила 94 балла, а у детей из группы плацебо- 91 (P =0,30).

Между группами левотироксина и плацебо также не было выявлено достоверных различий по акушерским и неонатальным исходам. Все оценки поведенческих реакций и внимания у детей из всех групп также соответствовали нормативным значениям. Авторы пришли к выводу, что лечение левотироксином не оказывало влияния ни на акушерские, ни неонатальные исходы.

Levothyroxine in Pregnancy? Still No Clear-cut Answers

Treating subclinical hypothyroidism and hypothyroxinemia during pregnancy does not significantly improve cognitive outcomes in offspring compared with no treatment, according to a new study published online in the New England Journal of Medicine.

"On the basis of a comprehensive battery of tests through 5 years of age, we did not find significantly better neurodevelopmental outcomes in children whose mothers had received thyroxine treatment for subclinical hypothyroidism or hypothyroxinemia during pregnancy than in children whose mothers did not receive such treatment," write Brian Casey, MD, of the University of Texas Southwestern Medical Center, and colleagues.

The study also found that receiving levothyroxine did not significantly improve pregnancy or neonatal outcomes.

Whether to treat subclinical hypothyroidism during pregnancy is a matter of debate.

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) says a recommendation for routine screening is premature due to lack of clinical trials demonstrating improved outcomes with levothyroxine treatment.

On the other hand, the American Thyroid Association (ATA), while acknowledging that no clear consensus yet exists, has said that providers may consider treating subclinical hypothyroidism during pregnancy.

Early Treatment May Be of Benefit, Unlikely to Be Harmful

The crux of the matter is that observational studies have linked subclinical hypothyroidism during pregnancy to adverse outcomes, including placental abruption and preterm birth, as well as admission to the neonatal intensive care unit and lower-than-normal IQ in offspring.

But past trials have produced conflicting evidence regarding treatment of subclinical hypothyroidism and whether this actually improves outcomes.

Results of a recent study, for example, showed that treating subclinical hypothyroidism significantly decreases the risk of pregnancy loss, but only in women with higher levels of thyroid-stimulating hormone (TSH) to start with. The results suggested that some women may be overtreated for subclinical hypothyroidism during pregnancy.

In an editorial accompanying this latest study by Dr Casey and colleagues, David Cooper, MD, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, and Elizabeth Pearce, MD, Boston University School of Medicine, Massachusetts, compare their results with those of several past studies, including the Controlled Antenatal Thyroid Screening (CATS) trial. The latter also failed to show a benefit in obstetrical outcomes or cognitive function in offspring after treatment of subclinical hypothyroidism during pregnancy.

Drs Cooper and Pearce point out that the findings by Dr Casey et al indicate that screening and treating subclinical hypothyroidism, "if performed well into the second trimester," as was the case in this trial, is "unlikely to be beneficial."

However, most women in the United States — over 75% — have their first prenatal visit during the first trimester, making earlier treatment "feasible."'

"We continue to endorse the recent guidelines of the American Thyroid Association, since the early initiation of low-dose levothyroxine therapy for subclinical hypothyroidism may be of benefit, is inexpensive, and is unlikely to be harmful," they conclude.

No Difference in IQ Scores at 5 Years for Levothyroxine vs Placebo

In the new study, Dr Casey and colleagues screened pregnant women between 8 and 20 weeks' gestation for subclinical hypothyroidism (elevated thyrotropin and normal free-thyroxine [T4] levels). They also screened women for hypothyroxinemia (normal thyrotropin and low free-T4 levels). Next, they separated women into separate trials based on whether they had subclinical hypothyroidism (n = 677) or hypothyroxinemia (n = 526) and randomized women in each one to levothyroxine or placebo.

Women received monthly thyroid-function tests and had their doses of levothyroxine adjusted as necessary. Offspring received annual developmental behavioral testing for the first 5 years.

The trials took place at 15 centers in the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network.

At 5 years, the follow-up rate was 92%. Of women who received levothyroxine in the subclinical-hypothyroidism group, 93% met treatment goals, while 83% in the hypothyroxinemia group did. Women reached treatment goals at a median of 24 weeks' gestation.

In the subclinical-hypothyroidism study, children whose mothers received levothyroxine had a median IQ at 5 years of 97, compared with 94 in children whose mothers received placebo (P = .71).

In the hypothyroxinemia study, children whose mothers received levothyroxine had a median IQ of 94, compared with 91 in children whose mothers received placebo (P = .30).

No significant differences in pregnancy and neonatal outcomes existed between levothyroxine and placebo groups. Behavioral and attention assessments fell within normal limits for all groups. And treatment with levothyroxine did not affect any other pregnancy or neonatal outcomes, the authors conclude.