Рекомендации по лечению ожирения у детей (2017г.)

Рекомендации по лечению ожирения у детей (2017 г.)

Рабочая группа эндокринологического общества, наконец, выпустила рекомендации  по диагностике, лечению и, самое главное, профилактике ожирения у детей и подростков, поскольку слишком долго их не обновляли.

«Ожирение в педиатрической практике остается актуальной международной медицинской проблемой, например, в США примерно 17% детей и подростков имеют данный диагноз, что ставит под угрозу их здоровье во взрослой жизни и их долголетие», – поделился с журналом «Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism» доктор медицинских наук из Калифорнийского университета в Дэвисе, Сакраменто, Дэнис Стайн. Новые объединенные рекомендации были выработаны совместными усилиями Европейского эндокринологического общества и Педиатрического эндокринологического общества.

«С момента выхода предыдущей версии рекомендаций прошло уже 8 лет, за это время база данных PubMed пополнилась дополнительными 1778 публикациями по ожирению у детей и подростков, так что сейчас необходимо извлечь наиболее важную новую информацию».

Обнадеживающими являются новости за истекшее время – за последние годы в США частота детской заболеваемости ожирением стабилизировалась.

Тем не менее, плохие новости заключаются в том, что экспертам пришлось добавлять новое определение «экстремального ожирения», поскольку распространенность таких пациентов продолжает расти.

Теперь считается, что дети старше 2 лет имеют экстремальное ожирение, если их индекс массы тела (ИМТ) составляет ≥120% от 95-ой процентили или ≥35 кг/м2, в зависимости от этнической принадлежности.

Ребенок или подросток, чей ИМТ находится в диапазоне от ≥85-ой процентили до <95-ой процентили для возраста и пола, считается имеющим избыточную массу тела, а дети и подростки с ИМТ ≥95-ой процентили для возраста и пола относятся к имеющим ожирение. Дети младше 2 лет считаются имеющими ожирение, если по разработанной Всемирной организацией здравоохранения таблице соответствия длины тела и массы для соответствующего пола их масса для данной длины тела составляет ≥97,7-ой процентили.

Оценка коморбидных состояний у детей с ожирением

По мнению экспертов, врачам следует в рутинном порядке обследовать детей и подростков в случае, если индекс массы их тела достигает или превышает 85-ую процентиль, на наличие таких коморбидных состояний, как явный сахарный диабет или преддиабетические состояния, дислипидемия и артериальная гипертензия.

В то же время в новом руководстве не рекомендуется рутинное лабораторное обследование, направленное на выявление редких эндокринных причин педиатрического ожирения, за исключением характерных клинических симптомов, которые трудно не заметить.

Аналогично, обследование для выявления генетических причин ожирения у детей и подростков следует начинать только в тех случаях, когда ожирение появилось в раннем возрасте, имеется семейный анамнез экстремального ожирения или гиперфагия (неконтролируемое потребление пищи).

Как и в предыдущем руководстве, особое внимание уделяется профилактике ожирения, тем самым подчеркивая, что достичь эффективных и долгосрочных результатов путем изменения образа жизни, когда ожирение уже существует, достаточно сложно.

Краеугольным камнем как в профилактике, так и лечении, разумеется, является образ жизни.

Стратегия коррекции образа жизни должна быть комплексной и направляться не только на самого ребенка или подростка, но и на его семью, а также на его образовательное и социальное окружение.

Так, практикующие врачи должны рекомендовать, а также прививать здоровые привычки питания у детей и подростков; многие из таких привычек весьма очевидны: необходимость избегать продуктов питания и напитков с высокой энергетической плотностью, но низким содержанием питательных веществ. Еще пациентам рекомендуется воздерживаться от постоянных «перекусов», особенно после школы или ужина, а родителям следует вместо этого планировать на это время полноценные приемы пищи.

Также важное значение для контроля массы тела в детском и подростковом возрасте имеет повышение физической активности. Минимальный необходимый уровень физической активности в этих возрастных группах составляет 20 минут (в идеале – 60 минут) интенсивной нагрузки не менее 5 дней в неделю.

Менее очевидным аспектом здорового образа жизни является здоровый сон. Родителям также стоит ограничивать время, которое ребенок проводит за экраном телевизора, компьютера и с другими электронными устройствами не более чем 2 часами в сутки (это время не включает в себя выполнение школьных заданий), а также не поощрять другие виды деятельности, выполняемые сидя.

Признавая факт, что ожирение зачастую сопровождается психологическими трудностями, детей и подростков следует обследовать на предмет подобных проблем при малейших подозрениях.

Специалисты, оказывающие помощь детям и подросткам, страдающим ожирением, должны учитывать семейную динамику и стараться выявить любые неадаптивные формы поведения, которые могут влиять на развитие ожирения.

Бариатрическая хирургия как последнее средство борьбы с ожирением

В противовес предыдущей версии руководства, в настоящий момент эксперты уже не рекомендуют грудное вскармливание в качестве профилактики ожирения, поскольку научные доказательства предыдущих рекомендаций оказались низкого качества.

«Почти все фармакологические препараты для лечения ожирения, за исключением одного, не разрешены к применению до достижения 16-летнего возраста», – предостерегают эксперты.

Однако, если терапевт убедится, что изменение образа жизни не работает, он может назначить пациенту пройти фармакотерапию, разумеется, если у него достаточно опыта в применении данных препаратов.

И наконец, в настоящее время появилось много информации о преимуществах и рисках бариатрической хирургии у подростков, и в новых рекомендациях описаны различные варианты таких операций.

В случае если рассматривается проведение такой операции, то оперировать следует только достигших полового созревания подростков с тяжелыми осложнениями ожирения.

Как подчеркивают эксперты, пациент вместе со своей семьей должны иметь четкую мотивацию, направленную на снижение массы тела, а также осознавать значимость длительных ограничений, ассоциированных с бариатрической хирургией.

«Несмотря на значительное продвижение в исследовании ожирения в детском возрасте за 8 лет с момента выхода предшествующих рекомендаций, необходимы дополнительные исследования в области генетических и биологических факторов, которые повышают риск увеличения массы тела и влияют на ответ на терапевтические вмешательства», – отметил доктор Стайн и коллеги.

«Особое внимание уделили изучению способов воздействия на системные изменения пищевого окружения и общего уровня подвижности, а также методов поддержания качественных изменений ИМТ».

New Guidelines Update MDs on Childhood Obesity Management

Clinical-practice guidelines for the assessment, treatment, and perhaps most important, prevention of obesity in childhood and adolescence have been issued by an Endocrine Society–appointed task force, in order to update previous recommendations released a number of years ago.

"Pediatric obesity remains an ongoing serious international health concern, affecting about 17% of US children and adolescents, threatening their adult health and longevity," Dennis Styne, MD, University of California, Davis, Sacramento, and colleagues write in the new guidelines, published in the March issue of the Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. They were jointly formulated by the European Society of Endocrinology and the Pediatric Endocrine Society.

"Since the publication of the original guidelines 8 years ago, there have been an additional 1778 references added to PubMed concerning pediatric obesity, [and] we have incorporated the most relevant data from these to update and enhance the original text," Dr Styne said.

The good news is, as previously reported by Medscape Medical News, rates of childhood obesity in the United States appear to have stabilized in recent years.

The not-so-good news is that task-force members were obliged to add new definitions for "extreme obesity," a group that unfortunately continues to increase in prevalence.

Children over the age of 2 years are considered to be extremely obese if they have a body mass index (BMI) ≥120% of the 95th percentile or ≥35 kg/m², depending on ethnicity.

A child or adolescent whose BMI puts them into the ≥85th percentile but under the 95th percentile for age and sex is considered overweight, while those whose BMI puts them into the ≥95th percentile for age and sex are considered obese. Toddlers under 2 years of age are considered obese if their sex-specific weight for recumbent length is ≥97.7th percentile on the World Health Organization charts, task-force members note.

Assess Obese Children for Comorbidities

The task-force members recommend that clinicians routinely evaluate children and adolescents once they reach a BMI at or above the 85th percentile for obesity-related common comorbidities such as prediabetes or overt diabetes, dyslipidemia, and hypertension.

On the other hand, they advise against doing routine lab evaluations in an attempt to identify the few rare endocrine etiologies that give rise to pediatric obesity, unless justified by telltale clinical features.

Similarly, for genetic drivers of childhood and adolescent obesity, genetic testing should be limited to children with early-onset obesity, a family history of extreme obesity, or hyperphagia, an abnormally heightened appetite, they advise.

As was true for earlier guidelines, task-force members place considerable emphasis on the prevention of obesity, arguing that "achieving effective, long-lasting results with lifestyle modification once obesity occurs is difficult."

The cornerstone to both prevention and treatment of obesity is, of course, lifestyle.

Here, as task-force members detail, the strategy must be multipronged and directed not only at the child or adolescent themselves but at their family and indeed the educational and social context in which they live.

Clinicians, for example, need to prescribe and then support healthy eating habits, most of which are self-evident, including avoidance of calorie-dense, nutrient-poor foods and beverages. Patients should also be discouraged from constant "grazing," especially after school and supper, and parents encouraged to plan for regular meals instead.

Boosting activity levels is also critical to weight control, and children and adolescents need to engage in a minimum of 20 minutes a day — and ideally 60 minutes — of vigorous physical activity at least 5 days a week.

Less obvious aspects contributing to an overall healthy lifestyle strategy include the promotion of healthy sleep patterns. Parents also should be encouraged to limit their child's screen time (outside of school-based assignments) to no more than 2 hours a day and discourage other digital-based, sedentary behaviors.

And acknowledging the psychological burden that often accompanies obesity, task-force members recommend that children and adolescents be evaluated for the presence of psychosocial problems if such issues are suspected.

And members of the healthcare team should also address family dynamics and attempt to diagnose any maladaptive rearing patterns that may be contributing to a child's obesity.

Bariatric Surgery Should Be Last Resort

In contrast to earlier guidelines, task-force members no longer recommend breastfeeding to prevent obesity, as evidence supporting earlier recommendations to do so was considered to be weak.

And "all but one of the pharmacological agents targeting obesity are not approved until 16 years of age," task-force members caution.

However, if a physician determines that lifestyle interventions are simply not working, they may invoke pharmacological therapy provided they are experienced in the use of these agents.

Finally, evidence has increasingly delineated both the benefits and the risks of bariatric surgery in adolescents, and task-force members detail various surgical options in the new guidelines.

However, if a bariatric procedure is considered, it must be executed only in mature pubertal patients with severe, obesity-related comorbidities.

The patient and their family must also be highly motivated to lose weight and commit to being adherent to the long-term exigencies that accompany any bariatric procedure, the task-force members emphasize.

"Despite a significant increase in research on pediatric obesity since the initial publication of these guidelines 8 years ago, further study is needed of the genetic and biological factors that increase the risk of weight gain and influence the response to therapeutic interventions," Dr Styne and colleagues observe.

"Particular attention to determining ways to effect systemic changes in food environments and total daily mobility, as well as methods for sustaining healthy BMI changes," is of paramount importance, they conclude.