Главная / Новости медицины / Вакцинация против вируса папилломы человека

Вакцинация против вируса папилломы человека

Вакцинация против вируса папилломы человека

Абстракт

Все большее число фактических данных свидетельствует о связи вируса папилломы человека (ВПЧ) с аногенитальными видами рака, включая рак шейки матки, влагалища, вульвы, пениса и анального канала, а также орофарингеальным раком и остроконечными кондиломами. Вакцинация против ВПЧ значительно снижает частоту случаев аногенитального рака и остроконечных кондилом. Несмотря на явные преимущества вакцинации, всего 41,9% девочек из целевой группы и 28,1% мальчиков из целевой группы прошли вакцинацию в рекомендованных дозах. По сравнению с многими другими странами, в США охват целевой группы населения вакцинацией остается очень низким. Три вакцины, эффективные в профилактике ВПЧ, были одобрены к применению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). На данный момент существуют двухвалентная, четырехвалентная и девятивалентная вакцины против ВПЧ. Результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что обе вакцины безопасны. Таргентной группой вакцинации против ВПЧ являются девочки и мальчики в возрасте 11-12 лет, а также женщины и мужчины до 26-летнего возраста. Согласно рекомендациям Консультативного комитета по практике иммунизации и Американской коллегии акушеров и гинекологов, в рамках рутинной программы иммунизации подростков вакцину против ВПЧ должны получить девочки и мальчики в возрасте 11-12 лет (однако допустимо проведение вакцинации в возрасте 9 лет) с учетом того, что вакцинация позволяет снизить частоту случаев аногенитальных видов рака и генитальных кондилом, ассоциированных с инфекцией ВПЧ. Акушеры-гинекологи должны тщательно формулировать информацию, необходимую для санитарного просвещения родителей и пациентов, в частности о преимуществах и безопасности вакцин, а также предлагать пройти вакцинацию по месту жительства.

Рекомендации и заключения

Американская коллегия акушеров и гинекологов выработала следующие рекомендации и заключения:

·         Крайне ответственным вопросом является необходимость тщательного информирования родителей и пациентов гинекологами касательно преимуществ и безопасности вакцинации против ВПЧ и настоятельно рекомендовать пройти вакцинацию по месту жительства.

·         Акушеры-гинекологи играют ключевую роль в мероприятиях по охране здоровья женщин, поэтому они должны осуществлять контроль над проведением вакцинации против ВПЧ в таргентной группе девочек-подростков и молодых женщин (возрастной диапазон 13-26 лет) до контакта с ВПЧ.

·         Важную роль в получении согласия от родителей на проведение вакцинации у девочек и мальчиков играют акушеры-гинекологи и другие работники здравоохранения.

·         Акушеры-гинекологи и другие работники здравоохранения должны проводить адекватные уведомления матерей детей 11-12 лет непосредственно во время их приема, а далее нацелить их на дальнейшую работу с педиатрами и терапевтами по поводу вакцинации против ВПЧ.

·         Центры США по контролю и профилактике заболеваний и Американская коллегия акушеров-гинекологов рекомендуют проведение рутинной вакцинации против ВПЧ для женщин и мужчин в возрасте от 9 до 26 лет.

·         Целевыми группами вакцинации являются мальчики и девочки 11-12 лет, однако, лица из данных групп могут завершить вакцинацию до 26-летнего возраста.

·         При начале вакцинации до 15-летнего возраста девочкам и мальчикам, получающим первую дозу вакцины против ВПЧ, необходимо завершить двухразовый курс иммунизации (0, 6-12 месяцев). В случае если интервал между введением двух доз составляет менее 5 месяцев, целесообразно внедрение третьей дозы. Для женщин или мужчин в возрасте 15 лет и старше на момент первой вакцинации рекомендовано введение вакцины 3 дозами (0, 1–2, 6 месяцев).

·         Перед вакцинацией не рекомендовано проведение теста на ДНК ВПЧ. Вакцинация рекомендована даже в том случае, если пациент прошел данный тест, а результаты теста оказались положительными.

·         Вакцинация рекомендована лицам с аномальным результатом Пап-теста или наличием в прошлом остроконечных кондилом.

·         Акушеры-гинекологи и врачи других клинических специальностей должны обследовать пациента на предмет тяжелых аллергических реакций, в том числе, однако и не только, на аллергию на дрожжи или аллергические проявления при предыдущем введении вакцины против ВПЧ. Лицам с умеренными или тяжелыми формами лихорадки следует отложить вакцинацию до полного выздоровления.

·         Несмотря на то, что иммунизация ВПЧ-вакцинами не рекомендуется в период беременности, нет необходимости проводить тест на беременность перед вакцинацией. В случае беременности необходимо прервать вакцинацию и завершить ее после разрешения беременности.

·         ВПЧ-вакцины можно и нужно вводить кормящим женщинам до достижения 26-летнего возраста при условии, что ранее они не получали вакцину.

·          Акушеры-гинекологи и врачи других клинических специальностей должны предупреждать пациентов о поствакцинальной реакции – легкий дискомфорт в месте инъекции, что не является поводом для беспокойства. Привитые подростки должны оставаться под медицинским наблюдением как минимум в течение первых 15 минут после введения вакцины, поскольку именно данная группа населения наиболее подвержена обморокам.

Все большее число фактических данных свидетельствует о связи вируса папилломы человека (ВПЧ) с аногенитальными видами рака, включая рак шейки матки, влагалища, вульвы, пениса и анального канала, а также раком полости рта и глотки и остроконечными кондиломами. Существует более 150 типов ВПЧ, из которых, по меньшей мере, 13 приводят к развитию рака

шейки матки. Большинство случаев рака шейки матки ассоциируются с двумя типами ВПЧ (16 и 18). В США ВПЧ 16 и 18 типа вызывают 66% всех случаев рака шейки матки и предраковых патологических состояний шейки матки, а ВПЧ 31, 33, 45, 52 и 58 типа – 15%, соответственно. Типы 16 и 18 ВПЧ тесно связаны с 50-60% случаями цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2+, а 25% случаев данного заболевания возникают вследствие ВПЧ 31, 33, 45, 52 и 58 типов. Около 90% случаев генитального кондиломатоза вызвано ВПЧ 6 и 11 типов.

Несмотря на проведение организованного цитологического скрининга рака шейки матки в США, ежегодно свыше чем у 13000 женщин диагностируется рак шейки матки, а приблизительно 4000 женщин умирает от данного заболевания. Большинство случаев рака возникает вследствие отсутствия адекватного скрининга. ВПЧ-ассоциированные виды рака развиваются также и у мужчин. Число случаев аногенитального рака и рака полости рта и глотки среди мужчин ежегодно в среднем составляет 15,793, среди которых 10,200 (65%) таковых ассоциированы с ВПЧ 16 и 18 типов.

Вакцинация против ВПЧ значительно снижает вероятность развития аногенитального рака и генитальных кондилом. Кроме того, ВПЧ-вакцинация может способствовать снижению частоты случаев рака ротовой полости и глотки, а также вероятности вертикальной передачи ВПЧ (от матери ее новорожденному ребенку). Вирус папилломы человека у новорожденных может привести к рецидивирующему папилломатозу ротовой полости, хотя окончательные испытания средств профилактики этих событий не закончились. За четыре года после введения четырехвалентной вакцины (с 2006 года по 2010 год), распространенность соответствующего типа ВПЧ среди женщин в возрасте 14-19 лет снизилась на 56%. Вопреки преимуществам ВПЧ-вакцинации, всего 41,9% женщин в таргентной возрастной группе и только 28,1% мужчин в таргентной группе получили рекомендованное число доз. По сравнению с другими странами, уровень охвата вакцинацией против ВПЧ в США остается крайне низким. 

Вакцины против вируса папилломы человека

В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) зарегистрировало три вакцины, эффективных в профилактике инфекции ВПЧ. Это двухвалентная, четырехвалентная и девятивалентная вакцины. Рекомендовано проводить вакцинацию девочек  и мальчиков 11-12 лет, а также молодых девушек и мужчин до достижения 26-летнего возраста. Начиная вакцинации до 15-летнего возраста, девочкам и мальчикам, получающим первую дозу вакцины против ВПЧ, необходимо завершить двухразовый курс иммунизации (0, 6-12 месяцев). В случае если интервал между введением двух доз составляет менее 5 месяцев, целесообразно внедрение третьей дозы. Не рекомендуется делать интервал более чем 12 месяцев, чтобы внедрить две дозы до того, как они станут сексуально активными. Для женщин или мужчин в возрасте 15 лет и старше на момент первой вакцинации рекомендовано введение вакцины 3 дозами (0, 1–2, 6 месяцев).

В настоящий момент проводятся долгосрочные исследования длительности иммунного ответа (т.е. как долго длится эффект вакцины), а пока необходимость введения бустерной дозы вакцины против ВПЧ для повышения иммунологической защиты не определена. При нарушенной схеме введения второй или третьей доз нецелесообразно начинать сначала курс вакцинации. Несмотря на то, что акушеры-гинекологи не ведут многих пациентов из исходной целевой группы ВПЧ-вакцинации, они могут предоставить женщинам  важную информацию о значимости вакцинации их детей из целевой когорты. Крайне ответственным вопросом является необходимость тщательного информирования родителей и пациентов гинекологами касательно преимуществ и безопасности вакцинации против ВПЧ. Акушеры-гинекологи играют ключевую роль в мероприятиях по охране здоровья женщин, поэтому они должны осуществлять контроль над проведением вакцинации против ВПЧ в таргентной группе девочек-подростков и молодых женщин (возрастной диапазон 13-26 лет) до контакта с ВПЧ. ВПЧ-вакцинация не связана с более ранней сексуальной активностью или повышенной частотой заболеваемости заболеваний, передающихся половым путем.

Когда проводить вакцинацию?

Согласно рекомендациям Консультативного комитета по практике иммунизации и Американской коллегии акушеров и гинекологов, в рамках рутинной программы иммунизации подростков вакцину против ВПЧ должны получить девочки и мальчики в возрасте 11-12 лет (однако допустимо проведение вакцинации в возрасте 9 лет) с учетом того, что вакцинация позволяет снизить частоту случаев аногенитальных видов рака и генитальных кондилом, ассоциированных с инфекцией ВПЧ. Для женщин 9-26 лет были одобрены к применению двухвалентные, четырехвалентные и 9-валентные вакцины, для мужчин 9-26 лет – четырехвалентные и 9-валентные вакцины. Недавно бивалентные вакцины были отозваны с рынка США. В ближайшем будущем будет осуществлен переход от применения четырехвалентной вакцины к использованию 9-валентной вакцины, которые нейтрализуют дополнительно 5 типов ВПЧ высокого онкогенного риска. Исследования продемонстрировали, что подростки в возрасте 9-14 лет, получившие две дозы вакцины с интервалом 6 месяцев, имели такую же иммунологическую защиту от ВПЧ, что и лица 15-26 лет, получившие три дозы вакцины. Таким образом, всего две дозы (0, 6-12 месяцев) вакцины будет достаточно для защиты подростков до достижения 15-летнего возраста.  Чтобы не препятствовать достижению адекватного иммунного ответа и длительности защиты, важно соблюдать 6-месячный интервал. В любом возрасте, если вторая доза вакцины введена реципиенту ранее 5 месяцев с момента введения первой дозы, всегда необходимо введение третьей дозы. Помимо вакцинации двумя дозами вместо трех доз, предпочтительна ранняя вакцинация, поскольку серологический ответ на ВПЧ-вакцинацию намного более выраженный, когда вакцина введена непосредственно до контакта с ВПЧ, иными словами, в самом начале сексуальной активности. Согласно статистическим данным, одна треть девятиклассников и две трети двенадцатиклассников вступали в сексуальные отношения. Так, в Швеции коэффициент защищенности против генитального кондиломатоза составил 93% у девочек, получивших вакцину в возрасте от 10 до 13 лет, по сравнению с 48% и 21% у девушек 20-22 лет и 23-26 лет, соответственно. Все эти результаты подчеркивают важность вакцинации населения первичной целевой группы (11-12 лет) непосредственно до контакта с ВПЧ.

Независимо от того, подвергались ли ранее пациенты воздействию вируса, или в каком возрасте началась сексуальная жизнь, рекомендовано проведение вакцинации. И хотя вакцинация лиц с ранее выявленными случаями ВПЧ окажется менее эффективной, вероятнее всего, она принесет некоторую пользу. Вакцинация даже рекомендована пациентам с позитивными результатами теста на ДНК ВПЧ. Перед вакцинацией нет необходимости проходить тест на ДНК ВПЧ.

9-валентная вакцина против ВПЧ

9-валентная вакцина против ВПЧ была зарегистрирована Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов, лекарственных препаратов в декабре 2014 года. Программное заявление Консультативного комитета по практике иммунизации советует проводить такой же календарь, как и для четырехвалентной вакцины. В фазе III испытания, в котором сравнивали иммуногенность 9-валентной ВПЧ-вакцины и четырехвалентной ВПЧ-вакцины у примерно 14 000 молодых женщин 16-26 лет, 9-валентная вакцина против ВПЧ показала высокую эффективность в профилактике развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2+, интраэпителиальной неоплазии вульвы II или III степени и вагинальной интраэпителиальной неоплазии II или III степени путем дополнительной защиты от 31, 33, 45, 52 и 58 типов вируса (Таблица 1).  Титры антител к ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов не понижались с добавлением других пяти генотипов ВПЧ.

В настоящий момент не рекомендовано проводить ревакцинацию 9-валентной вакциной лицам, получившим курс тремя дозами четырехвалентной или бивалентной ВПЧ-вакцинами. Если акушеры-гинекологи или врачи других клинических специальностей не знают или не применяли ранее аналогичные вакцины против ВПЧ, либо осуществляют переход к применению 9-валентной вакцины  вместо четырехвалентной вакцины, то, чтобы продолжить или завершить курс вакцинации у женщин для защиты от ВПЧ 16 и 18 генотипов, может быть введена любая доступная ВПЧ-вакцина. Таким образом, чтобы продолжить или закончить курс вакцинации против ВПЧ, могут быть использованы четырехвалентная или 9-валентная ВПЧ-вакцины.

Безопасность

Все три ВПЧ-вакцины имеют отличные характеристики в отношении безопасности. По данным Системы отчётов о нежелательных явлениях вакцинации (VAERS), с 2006 года на мировой рынок поступили свыше 60 миллионов доз ВПЧ-вакцин, при этом данные о тяжелых нежелательных явлениях или побочных проявлениях, связанных с вакциной, отсутствуют. У 9-валентной и четырехвалентной вакцин отмечается одинаковый профиль безопасности, за исключением факта, что местные реакции (отечность, эритема) чаще наблюдались у тех, кому была введена 9-валентная вакцина, по сравнению с получившими четырехвалентную вакцину. Акушеры-гинекологи и врачи других клинических специальностей должны предупреждать пациентов о поствакцинальной реакции – легкий дискомфорт в месте инъекции, что не является поводом для беспокойства. Обзор данных по безопасности ВПЧ-вакцин показал, что лицам, получившим 9-валентную вакцину против ВПЧ после введения четырехвалентной ВПЧ-вакцины, не стоит беспокоиться. Вакцинация против ВПЧ противопоказана лицам, ранее имевшим угрожающие жизни аллергические реакции, ассоциированные с любым из компонентов вакцины или введением предыдущей дозы ВПЧ-вакцины. Акушеры-гинекологи и врачи других клинических специальностей должны обследовать пациента на предмет тяжелых аллергических реакций, в том числе, однако и не только, на аллергию на дрожжи или аллергические проявления при предыдущем введении вакцины против ВПЧ. Лицам с умеренными или тяжелыми формами лихорадки следует отложить вакцинацию до полного выздоровления.

Введение ВПЧ-вакцин лицам особых групп риска

Несмотря на то, что иммунизация ВПЧ-вакцинами не рекомендуется в период беременности, нет необходимости проводить тест на беременность перед вакцинацией. Данные по безопасности ВПЧ-вакцин при непреднамеренном введении вакцины в период беременности являются обнадеживающими. Пациентам и акушерам-гинекологам, а также врачам других клинических специальностей предлагается регистрировать женщин, которым ввели 9-валентную ВПЧ-вакцину в момент и после зачатия или период беременности на сайте производителя (www.merckpregnancyregistries.com/gardasil9.html). Регистры беременных для четырехвалентной и бивалентной вакцин против ВПЧ закрыты. В случае если женщина начала курс вакцинации и забеременела, завершить курс рекомендуется после разрешения беременности. При лактации женщины могут пройти иммунизацию против ВПЧ любыми вакцинами, поскольку инактивированные ВПЧ-вакцины не оказывают вредного влияния на ребенка во время грудного вскармливания.

Наличие иммуносупрессии, например, у ВИЧ-серопозитивных больных, а также реципиентов трансплантированных органов, не является противопоказанием для введения ВПЧ-вакцин. Иммунный ответ у таких пациентов может быть более слабым. Для мужчин и женщин с иммуносупрессией показан трехдозовый календарь вакцины.

В настоящий момент в США не зарегистрированы к применению вакцины против ВПЧ у женщин старше 26 лет. Использование по незарегистрированным показаниям возможно только в случае необходимости индивидуального применения.

Просвещение и вакцинация пациентов

Высокий уровень охвата вакцинацией популяции США приведет к снижению бремени ВПЧ. Текущий уровень охвата вакцинацией крайне низкий. Исходя из результатов наблюдений, рекомендации терапевтов играют значимую роль в получении согласия пациентов или родителей пациентов на введение ВПЧ-вакцин. Крайне ответственным вопросом является необходимость тщательного информирования родителей и пациентов гинекологами касательно преимуществ и безопасности вакцинации против ВПЧ и настоятельной рекомендации пройти вакцинацию по месту жительства. Акушеры-гинекологи играют ключевую роль в мероприятиях по охране здоровья женщин, поэтому они должны осуществлять контроль над проведением вакцинации против ВПЧ в таргентной группе девочек-подростков и молодых женщин (возрастной диапазон 13-26 лет) до контакта с возбудителем инфекции.

По данным центров по контролю и профилактике заболеваний, при увеличении уровня охвата вакцинацией до 80% реципиентов при помощи врачей любой клинической специальности, приблизительно 53 000 случаев рака шейки матки удалось бы предотвратить в течение всей жизни. Кроме того, если ежегодно не увеличивать уровень охвата вакцинацией, дополнительно у 4400 женщин возникнет рак шейки матки.

Human Papillomavirus Vaccination

ABSTRACT: Human papillomavirus (HPV) is associated with anogenital cancer (including cervical, vaginal, vulvar, penile, and anal), oropharyngeal cancer, and genital warts. The HPV vaccination significantly reduces the incidence of anogenital cancer and genital warts. Despite the benefits of HPV vaccines, only 41.9% of girls in the recommended age group, and only 28.1% of males in the recommended age group have received all recommended doses. Compared with many other countries, HPV vaccination rates in the United States are unacceptably low. The U.S. Food and Drug Administration has approved three vaccines that are effective at preventing HPV infection. These vaccines cover 2, 4, or 9 HPV serotypes, respectively. Safety data for all three HPV vaccines are reassuring. The HPV vaccines are recommended for girls and boys aged 11–12 years and can be given to females and males up to age 26 years. The Advisory Committee on Immunization Practices and the American College of Obstetricians and Gynecologists recommend routine HPV vaccination for girls and boys at the target age of 11–12 years (but it may be given from the age of 9 years) as part of the adolescent immunization platform in order to help reduce the incidence of anogenital cancer and genital warts associated with HPV infection. Obstetrician–gynecologists and other health care providers should stress to parents and patients the benefits and safety of HPV vaccination and offer HPV vaccines in their offices.

Recommendations and Conclusions

The American College of Obstetricians and Gynecologists (the College) makes the following recommendations and conclusions:

  • It is crucial that obstetrician–gynecologists and other health care providers educate parents and patients on the benefits and safety of human papillomavirus (HPV) vaccination and offer HPV vaccines in their offices. A health care provider’s recommendation to vaccinate is a strong influence in parents’ decision making.
  • Obstetrician–gynecologists play a critical role in women’s care and should assess and vaccinate adolescent girls and young women with HPV vaccine during the catch-up period (ages 13–26 years).
  • Obstetrician–gynecologists and other health care providers play a significant role and should educate parents in their decision making regarding vaccinations for male and female children.
  • Obstetrician–gynecologists and other health care providers can use well-women visits as an opportunity to provide counseling to parents and encourage them to speak to their children’s health care providers to request HPV vaccination at the targeted age range of 11–12 years.
  • The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the College recommend routine HPV vaccination for females and males aged 9–26 years.
  • The target age for HPV vaccination is 11–12 years for girls and boys, but the HPV vaccine can be given to both genders through 26 years of age.
  • For girls and boys who receive their first dose of HPV vaccine before 15 years of age, only two doses are needed. The timing of the two doses is 0 (baseline) and 6–12 months. If the interval between the two doses is less than 5 months, a third dose is recommended. If females or males receive their first dose at 15 years of age or older, three doses are needed and given at 0 (baseline), 1–2 months after the first dose, and 6 months after the first dose.
  • Testing for HPV DNA is not recommended before vaccination. Vaccination is recommended even if the patient is tested for HPV DNA and the results are positive.
  • Even if a patient previously has had an abnormal Pap test or history of genital warts, vaccination is still recommended.
  • Obstetrician–gynecologists and other health care providers should assess patients for severe allergies, including but not limited to an allergy to yeast or prior HPV vaccine dose. An individual with a moderate or severe febrile illness should wait until the illness improves before receiving a vaccine.
  • Although HPV vaccination in pregnancy is not recommended, neither is routine pregnancy testing before vaccination. If the HPV vaccine series was interrupted for pregnancy, the series should be resumed postpartum with the next dose.
  • HPV vaccines can and should be given to breastfeeding women 26 years and younger who have not previously been vaccinated.
  • Obstetrician–gynecologists and other health care providers should counsel patients to expect mild local discomfort after the vaccination and that such discomfort is not a cause for concern. Adolescents should be observed for at least 15 minutes after vaccination because they are at higher risk of fainting.

Human papillomavirus (HPV) is associated with anogenital cancer (including cervical, vaginal, vulvar, penile, and anal), oropharyngeal cancer, and genital warts. Of the more than 150 HPV genotypes, 13 genotypes have been shown to cause cervical cancer. Most cases of HPV-associated cancer are caused by HPV genotypes 16 and 18. In the United States, HPV genotypes 16 and 18 account for 66% of cases of cervical cancer, and HPV genotypes 31, 33, 45, 52, and 58 account for an additional 15% of cases of cervical cancer. For cervical intraepithelial neoplasia 2+, 50–60% of cases are caused by HPV genotypes 16 and 18, and 25% of cases are caused by HPV genotypes 31, 33, 45, 52, and 58. Approximately 90% of cases of genital warts are caused by HPV genotypes 6 and 11.

Despite cervical cytology screening in the United States, each year cervical cancer is diagnosed in more than 13,000 women and nearly 4,000 die from the disease. Most of these cases of cancer occur because of alack of adequate screening. Human papillomavirus-associated cancer also occurs in males. The average number of anogenital or oropharyngeal cancer in males per year is 15,793, and 10,200 (65%) of these are associated with HPV 16 or HPV 18.

The HPV vaccine significantly reduces the incidence of anogenital cancer and genital warts. Additionally, HPV vaccination may decrease the incidence of oropharyngeal cancer as well as the maternal transmittal of HPV to infants. Human papillomavirus in infants may result in recurrent laryngeal papillomatosis, although definitive prevention trials have not been completed for these two disease endpoints. In the United States, the prevalence of vaccine-type HPV decreased 56% among females aged 14–19 years between 2006 (when the quadrivalent HPV vaccine was introduced) and 2010. Despite the benefits of HPV vaccines, only 41.9% of females in the recommended age group, and only 28.1% of males in the recommended age group have received all recommended doses. Compared with many other countries, HPV vaccination rates in the United States are unacceptably low.

Human Papillomavirus Vaccines

The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has approved three vaccines that are effective at preventing HPV infection. These vaccines cover 2, 4, or 9 HPV serotypes, respectively. The HPV vaccine is recommended for girls and boys aged 11–12 years and can be given to females and males up to age 26 years. For girls and boys who receive their first dose of HPV vaccine before 15 years of age, only two doses are needed. The timing of the two doses is 0 (baseline) and 6–12 months. If the interval between the two doses is less than 5 months, a third dose is recommended. An interval greater than 12 months is not recommended in order to ensure both doses are given before the onset of sexual activity. If females or males receive their first dose at 15 years of age or older, three doses are needed and given at 0 (baseline), 1–2 months after the first dose, and 6 months after the first dose.

The durability of the immune response (ie, how long protection lasts) is being monitored in long-term studies, and currently there is no indication for a booster vaccine. The vaccine series does not need to be restarted in the case of a delay in administration of the second or third dose.

Although obstetrician–gynecologists are not likely to care for many patients in the initial HPV vaccination target group, they have the opportunity to educate women about the importance of vaccinating their children at the recommended age. Obstetrician–gynecologists and other health care providers play a significant role and should educate parents in their decision making regarding vaccinations for male and female children. Furthermore, obstetrician–gynecologists play a critical role in women’s care and should assess and vaccinate adolescent girls and young women with the HPV vaccine during the catch-up period (ages 13–26 years). Human papillomavirus vaccination is not associated with an earlier onset of sexual activity or increased incidence of sexually transmitted infections.

Timing of Vaccination The Advisory Committee on Immunization Practices and the College recommend routine HPV vaccination for girls and boys at the target age of 11–12 years (but it may be given from the age of 9 years) as part of the adolescent immunization platform in order to help reduce the incidence of anogenital cancer and genital warts associated with HPV infection. Bivalent, quadrivalent, and 9-valent vaccines are approved for females aged 9–26 years and quadrivalent and 9-valent vaccines are approved for males aged 9–26 years. Recently, the bivalent vaccine has been withdrawn from the U.S. market. The 9-valent vaccine, which covers five additional cancer-related HPV serotypes will soon replace the quadrivalent vaccine. Studies show that two doses of HPV vaccine given 6 months apart in individuals aged 9–14 years resulted in antibody titers equal to those in individuals aged 15–26 years who were given three doses. Hence, only two doses, 6–12 months apart, are needed if HPV vaccination is initiated before 15 years of age in boys and girls. The 6-month interval between these two doses is critical for ensuring adequate immune titers and durability of protection. If the interval between the two doses is less than 5 months, a third dose is recommended. In addition to the ability to use two doses instead of three doses, earlier vaccination also is preferred because HPV vaccines are most effective when given before prior exposure and infection with HPV, which coincide with the onset of sexual activity. Statistics show that one in three ninth graders and two in three 12th graders have engaged in sexual intercourse. In Sweden, vaccine effectiveness in preventing genital warts was 93% among girls vaccinated between 10 years and 13 years of age compared with 48% and 21% if vaccinated at ages 20–22 years and 23–26 years, respectively. All of these findings underscore the importance of vaccination at the target age (11–12 years), which is before the onset of potential exposure in the vast majority.

Vaccination is recommended regardless of sexual activity or prior exposure to HPV. Although the vaccine may be less effective in previously infected individuals, it is expected that some benefit will be experienced because prior exposure to all nine vaccine types is highly unlikely. Vaccination is recommended even if the patient is tested for HPV DNA and the results are positive. Testing for HPV DNA is not recommended before vaccination.

9-valent Human Papillomavirus Vaccine

The 9-valent HPV vaccine was licensed by the U.S. Food and Drug Administration in December 2014. The Advisory Committee on Immunization Practices has recommended similar schedules as those for quadrivalent vaccine. In a phase III efficacy trial that made a comparison of the 9-valent HPV vaccine with the quadrivalent HPV vaccine among approximately 14,000 females aged 16–26 years, the 9-valent HPV vaccine had high efficacy for prevention of cervical intraepithelial neoplasia 2+, vulvar intraepithelial neoplasia 2 or 3, and vaginal intraepithelial neoplasia 2 or 3 due to HPV genotypes 31, 33, 45, 52, and 58 (see Table 1). The antibody titer against HPV genotypes 6, 11, 16, and 18 was not reduced with the addition of the other five HPV genotypes.

Revaccination with the 9-valent HPV vaccine in individuals who previously completed the three-dose series with the quadrivalent HPV vaccine or the bivalent HPV vaccine currently is not a routine recommendation. If obstetrician–gynecologists or other health care providers do not know or do not have the same HPV vaccine product previously administered, or are in settings that are transitioning to the 9-valent HPV vaccine, any available HPV vaccine product may be used to continue or complete the series for females for protection against HPV genotypes 16 and 18; the 9-valent HPV vaccine or the quadrivalent HPV vaccine may be used to continue or complete the series for males.

Safety

Safety data for all three HPV vaccines are reassuring. According to the Vaccine Adverse Events Reporting System, more than 60 million doses of HPV vaccine have been distributed since 2006, and there are no data to suggest that there are any severe adverse effects or adverse reactions linked to vaccination. The 9-valent and quadrivalent vaccines had similar safety profiles, except that the 9-valent HPV vaccine had a higher rate of injection site swelling and erythema than the quadrivalent HPV vaccine, and the rate increased after each successive dose of the 9-valent HPV vaccine. Obstetrician–gynecologists and other health care providers should counsel patients to expect mild local discomfort after the vaccination and that such discomfort is not a cause for concern. Available data demonstrate no safety concerns in individuals who were vaccinated with the 9-valent HPV vaccine after having been vaccinated with the quadrivalent HPV vaccine. Anyone who has ever had a life-threatening allergic reaction to any component of the HPV vaccine, or to a previous dose of the HPV vaccine, should not get the vaccine. Obstetrician–gynecologists and other health care providers should assess patients for severe allergies, including but not limited to an allergy to yeast or prior HPV vaccine dose. An individual with a moderate or severe febrile illness should wait until the illness improves before receiving a vaccine.

Considerations for Special Populations

Although HPV vaccination in pregnancy is not recommended, neither is routine pregnancy testing before vaccination. Available safety data regarding the inadvertent administration of the vaccine during pregnancy are reassuring. Patients and obstetrician–gynecologists or other health care providers are encouraged to register women exposed to the 9-valent HPV vaccine around the time the pregnancy began or during pregnancy by contacting the manufacturer (www.merckpregnancyregistries.com/gardasil9.html). Pregnancy registries for the quadrivalent HPV vaccine and bivalent HPV vaccine have been closed. If a vaccine series is started and a patient then becomes pregnant, completion of the vaccine series should be delayed until that pregnancy is completed. Lactating women can receive any HPV vaccine because inactivated vaccines like HPV do not affect the safety of breastfeeding for these women or their infants.

The presence of immunosuppression, like that experienced in patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection or organ transplantation, is not a contraindication to HPV vaccination. However, the immune response may be less robust in the immunocompromised patient. The three-dose regimen is recommended for immunosuppressed men and women.

Human papillomavirus vaccines are not currently licensed in the United States for women older than 26 years. Off-label use may be indicated on a case-by-case basis.

Patient Education and Vaccination Efforts

High rates of HPV vaccination will reduce the burden of HPV-related disease in the United States. Current vaccination rates are unacceptably low. Studies have shown that physicians’ recommendations play a crucial role in the acceptance of HPV vaccination by patients and parents of patients. Obstetrician–gynecologists and other health care providers should stress to parents and patients the benefits and safety of HPV vaccination and offer HPV vaccines in their offices. Obstetrician–gynecologists play a critical role and should assess and vaccinate adolescent girls and young women during the catch-up period (ages 13–26 years).

According to the Centers for Disease Control and Prevention, if health care providers increase HPV vaccination rates in eligible recipients to 80%, it is estimated that an additional 53,000 cases of cervical cancer could be prevented during the lifetime of those younger than 12 years. Furthermore, for every year that the vaccination rate does not increase, an additional 4,400 women will develop cervical cancer.

Использование и эффективность бивалентной, четырехвалентной и 9-валентной ВПЧ-вакцин

Вакцина

Типы ВПЧ

Снижение частоты заболеваний

Эффективность*

Бивалентная

16 и 18

Рак шейки матки, CIN1, CIN 2/3, аденокарцинома in situ, обусловленные ВПЧ генотипами 16 и 18

Инфекция ВПЧ, ассоциированная с 16 и 18 типами; 98,1%1, 2

Четырехвалентная

6,11, 16 и 18

Рак шейки матки, рак вульвы и вагинальный рак; CIN1; CIN 2/3; аденокарцинома in situ; VIN2/3; вагинальная интраэпителиальная неоплазия 2/3 у женщин , обусловленные ВПЧ генотипами 6, 11, 16 и 18

Пенильная интраэпителиальная неоплазия 1/2/3 и раком пениса у мужчин

Кондиломы, анальная интраэпителиальная неоплазия и рак анального канала у женщин и мужчин

Инфекция ВПЧ, ассоциированная с 6, 11, 16 и 18 типами; до 100%3, 4

Поражения наружных половых органов у мужчин; 90,4%

9-валентная

6, 11, 16, 18, 31,33, 45, 52 и 58

Рак шейки матки, рак вульвы и вагинальный рак; CIN1; CIN 2/3; аденокарцинома in situ; VIN2/3; вагинальная интраэпителиальная неоплазия 2/3 у женщин, обусловленные ВПЧ генотипами 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58,

Пенильная интраэпителиальная неоплазия 1/2/3 и рак пениса у мужчин 5

Кондиломы, анальная интраэпителиальная неоплазия и рак анального канала у женщин и мужчин

Инфекция ВПЧ, ассоциированная с 6, 11, 16 и 18 типами; более 99%5

Инфекция ВПЧ, ассоциированная с 31, 33, 45, 52 и 58 типами; 96,7%

 

Аббревиатуры: CIN, цервикальная интраэпителиальная неоплазия; ВПЧ, вирус папилломы человека;  VIN, интраэпителиальная неоплазия вульвы

*Уровень эффективности вакцинации, основанный на интактных к генотипам ВПЧ-вакцины реципиентах  еще до вакцинации

1Паавонен, Нод, Сальмерон, Уилер, Чау, Аптер и соавт. Эффективность адъювантной вакцины против персистирующих инфекций в цервикальном канале и предрака, вызванные 16 и 18 типами ВПЧ высокого онкогенного риска (Патрисия): контрольный анализ рандомизированного двойного слепого исследования среди молодых девушек. Исследовательская группа ВПЧ Патрисия (HPV PATRICIA Study Group) (опубликована статья с опечаткой в журнале «Lancet» 2010; 376; 1054) Lancet 2009; 374; 301-14

2Донован, Франклин, Гай, Грулиш, Реган, Али и соав. Четырехвалентная ВПЧ-вакцина и распространенность случаев генитальных кондилом в Австралии: анализ данных национального дозорного эпинадзора; Lancet Infect Dis; 2011; 11; 39-44

3Муноз, Кхайер, Сигурдсон, Иверсен, Эрнандес-Авила, Уилер и соавт. Влияние вакцины против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов на все заболевания половых путейу молодых женщин, обусловленные ВПЧ. J Nati Cancer Inst 2010; 102; 325-39

4Джиульяно, Палефски, Голдстоун, Морейра, Пенни, Аранда и соавт. Эффективность четырехвалентной вакцины против заболеваний у мужчин, обусловленных ВПЧ-инфекцией (опубликована статья с опечаткой, N Engl J Med; 2011; 364; 1481) N Engl J Med; 2011; 364; 401-11

5Петроски, Боккини, Харири, Чессон, Кертис, Сарайя и соавт. Применение 9-валентной ВПЧ-вакцины: обновленные рекомендации по  ВПЧ-вакцинации Консультативного комитета по практике иммунизации, центров по контролю и профилактике заболеваний MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64; 300-4

 

Яндекс.Метрика