Главная / Новости медицины / Вакцинация против вируса папилломы человека

Вакцинация против вируса папилломы человека

Абстракт

Все большее число фактических данных свидетельствует о связи вируса папилломы человека (ВПЧ) с аногенитальными видами рака, включая рак шейки матки, влагалища, вульвы, пениса и анального канала, а также орофарингеальным раком и остроконечными кондиломами. Вакцинация против ВПЧ значительно снижает частоту случаев аногенитального рака и остроконечных кондилом. Несмотря на явные преимущества вакцинации, всего 41,9% девочек из целевой группы и 28,1% мальчиков из целевой группы прошли вакцинацию в рекомендованных дозах. По сравнению с многими другими странами, в США охват целевой группы населения вакцинацией остается очень низким. Три вакцины, эффективные в профилактике ВПЧ, были одобрены к применению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). На данный момент существуют двухвалентная, четырехвалентная и девятивалентная вакцины против ВПЧ. Результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что обе вакцины безопасны. Таргентной группой вакцинации против ВПЧ являются девочки и мальчики в возрасте 11-12 лет, а также женщины и мужчины до 26-летнего возраста. Согласно рекомендациям Консультативного комитета по практике иммунизации и Американской коллегии акушеров и гинекологов, в рамках рутинной программы иммунизации подростков вакцину против ВПЧ должны получить девочки и мальчики в возрасте 11-12 лет (однако допустимо проведение вакцинации в возрасте 9 лет) с учетом того, что вакцинация позволяет снизить частоту случаев аногенитальных видов рака и генитальных кондилом, ассоциированных с инфекцией ВПЧ. Акушеры-гинекологи должны тщательно формулировать информацию, необходимую для санитарного просвещения родителей и пациентов, в частности о преимуществах и безопасности вакцин, а также предлагать пройти вакцинацию по месту жительства.

 

Рекомендации и заключения

Американская коллегия акушеров и гинекологов выработала следующие рекомендации и заключения:

Все большее число фактических данных свидетельствует о связи вируса папилломы человека (ВПЧ) с аногенитальными видами рака, включая рак шейки матки, влагалища, вульвы, пениса и анального канала, а также раком полости рта и глотки и остроконечными кондиломами. Существует более 150 типов ВПЧ, из которых, по меньшей мере, 13 приводят к развитию рака

шейки матки. Большинство случаев рака шейки матки ассоциируются с двумя типами ВПЧ (16 и 18). В США ВПЧ 16 и 18 типа вызывают 66% всех случаев рака шейки матки и предраковых патологических состояний шейки матки, а ВПЧ 31, 33, 45, 52 и 58 типа – 15%, соответственно. Типы 16 и 18 ВПЧ тесно связаны с 50-60% случаями цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2+, а 25% случаев данного заболевания возникают вследствие ВПЧ 31, 33, 45, 52 и 58 типов. Около 90% случаев генитального кондиломатоза вызвано ВПЧ 6 и 11 типов.

Несмотря на проведение организованного цитологического скрининга рака шейки матки в США, ежегодно свыше чем у 13000 женщин диагностируется рак шейки матки, а приблизительно 4000 женщин умирает от данного заболевания. Большинство случаев рака возникает вследствие отсутствия адекватного скрининга. ВПЧ-ассоциированные виды рака развиваются также и у мужчин. Число случаев аногенитального рака и рака полости рта и глотки среди мужчин ежегодно в среднем составляет 15,793, среди которых 10,200 (65%) таковых ассоциированы с ВПЧ 16 и 18 типов.

Вакцинация против ВПЧ значительно снижает вероятность развития аногенитального рака и генитальных кондилом. Кроме того, ВПЧ-вакцинация может способствовать снижению частоты случаев рака ротовой полости и глотки, а также вероятности вертикальной передачи ВПЧ (от матери ее новорожденному ребенку). Вирус папилломы человека у новорожденных может привести к рецидивирующему папилломатозу ротовой полости, хотя окончательные испытания средств профилактики этих событий не закончились. За четыре года после введения четырехвалентной вакцины (с 2006 года по 2010 год), распространенность соответствующего типа ВПЧ среди женщин в возрасте 14-19 лет снизилась на 56%. Вопреки преимуществам ВПЧ-вакцинации, всего 41,9% женщин в таргентной возрастной группе и только 28,1% мужчин в таргентной группе получили рекомендованное число доз. По сравнению с другими странами, уровень охвата вакцинацией против ВПЧ в США остается крайне низким. 

 

Вакцины против вируса папилломы человека

В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) зарегистрировало три вакцины, эффективных в профилактике инфекции ВПЧ. Это двухвалентная, четырехвалентная и девятивалентная вакцины. Рекомендовано проводить вакцинацию девочек  и мальчиков 11-12 лет, а также молодых девушек и мужчин до достижения 26-летнего возраста. Начиная вакцинации до 15-летнего возраста, девочкам и мальчикам, получающим первую дозу вакцины против ВПЧ, необходимо завершить двухразовый курс иммунизации (0, 6-12 месяцев). В случае если интервал между введением двух доз составляет менее 5 месяцев, целесообразно внедрение третьей дозы. Не рекомендуется делать интервал более чем 12 месяцев, чтобы внедрить две дозы до того, как они станут сексуально активными. Для женщин или мужчин в возрасте 15 лет и старше на момент первой вакцинации рекомендовано введение вакцины 3 дозами (0, 1–2, 6 месяцев).

В настоящий момент проводятся долгосрочные исследования длительности иммунного ответа (т.е. как долго длится эффект вакцины), а пока необходимость введения бустерной дозы вакцины против ВПЧ для повышения иммунологической защиты не определена. При нарушенной схеме введения второй или третьей доз нецелесообразно начинать сначала курс вакцинации. Несмотря на то, что акушеры-гинекологи не ведут многих пациентов из исходной целевой группы ВПЧ-вакцинации, они могут предоставить женщинам  важную информацию о значимости вакцинации их детей из целевой когорты. Крайне ответственным вопросом является необходимость тщательного информирования родителей и пациентов гинекологами касательно преимуществ и безопасности вакцинации против ВПЧ. Акушеры-гинекологи играют ключевую роль в мероприятиях по охране здоровья женщин, поэтому они должны осуществлять контроль над проведением вакцинации против ВПЧ в таргентной группе девочек-подростков и молодых женщин (возрастной диапазон 13-26 лет) до контакта с ВПЧ. ВПЧ-вакцинация не связана с более ранней сексуальной активностью или повышенной частотой заболеваемости заболеваний, передающихся половым путем.

 

Когда проводить вакцинацию?

Согласно рекомендациям Консультативного комитета по практике иммунизации и Американской коллегии акушеров и гинекологов, в рамках рутинной программы иммунизации подростков вакцину против ВПЧ должны получить девочки и мальчики в возрасте 11-12 лет (однако допустимо проведение вакцинации в возрасте 9 лет) с учетом того, что вакцинация позволяет снизить частоту случаев аногенитальных видов рака и генитальных кондилом, ассоциированных с инфекцией ВПЧ. Для женщин 9-26 лет были одобрены к применению двухвалентные, четырехвалентные и 9-валентные вакцины, для мужчин 9-26 лет – четырехвалентные и 9-валентные вакцины. Недавно бивалентные вакцины были отозваны с рынка США. В ближайшем будущем будет осуществлен переход от применения четырехвалентной вакцины к использованию 9-валентной вакцины, которые нейтрализуют дополнительно 5 типов ВПЧ высокого онкогенного риска. Исследования продемонстрировали, что подростки в возрасте 9-14 лет, получившие две дозы вакцины с интервалом 6 месяцев, имели такую же иммунологическую защиту от ВПЧ, что и лица 15-26 лет, получившие три дозы вакцины. Таким образом, всего две дозы (0, 6-12 месяцев) вакцины будет достаточно для защиты подростков до достижения 15-летнего возраста.  Чтобы не препятствовать достижению адекватного иммунного ответа и длительности защиты, важно соблюдать 6-месячный интервал. В любом возрасте, если вторая доза вакцины введена реципиенту ранее 5 месяцев с момента введения первой дозы, всегда необходимо введение третьей дозы. Помимо вакцинации двумя дозами вместо трех доз, предпочтительна ранняя вакцинация, поскольку серологический ответ на ВПЧ-вакцинацию намного более выраженный, когда вакцина введена непосредственно до контакта с ВПЧ, иными словами, в самом начале сексуальной активности. Согласно статистическим данным, одна треть девятиклассников и две трети двенадцатиклассников вступали в сексуальные отношения. Так, в Швеции коэффициент защищенности против генитального кондиломатоза составил 93% у девочек, получивших вакцину в возрасте от 10 до 13 лет, по сравнению с 48% и 21% у девушек 20-22 лет и 23-26 лет, соответственно. Все эти результаты подчеркивают важность вакцинации населения первичной целевой группы (11-12 лет) непосредственно до контакта с ВПЧ.

Независимо от того, подвергались ли ранее пациенты воздействию вируса, или в каком возрасте началась сексуальная жизнь, рекомендовано проведение вакцинации. И хотя вакцинация лиц с ранее выявленными случаями ВПЧ окажется менее эффективной, вероятнее всего, она принесет некоторую пользу. Вакцинация даже рекомендована пациентам с позитивными результатами теста на ДНК ВПЧ. Перед вакцинацией нет необходимости проходить тест на ДНК ВПЧ.

 

9-валентная вакцина против ВПЧ

9-валентная вакцина против ВПЧ была зарегистрирована Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов, лекарственных препаратов в декабре 2014 года. Программное заявление Консультативного комитета по практике иммунизации советует проводить такой же календарь, как и для четырехвалентной вакцины. В фазе III испытания, в котором сравнивали иммуногенность 9-валентной ВПЧ-вакцины и четырехвалентной ВПЧ-вакцины у примерно 14 000 молодых женщин 16-26 лет, 9-валентная вакцина против ВПЧ показала высокую эффективность в профилактике развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2+, интраэпителиальной неоплазии вульвы II или III степени и вагинальной интраэпителиальной неоплазии II или III степени путем дополнительной защиты от 31, 33, 45, 52 и 58 типов вируса (Таблица 1).  Титры антител к ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов не понижались с добавлением других пяти генотипов ВПЧ.

В настоящий момент не рекомендовано проводить ревакцинацию 9-валентной вакциной лицам, получившим курс тремя дозами четырехвалентной или бивалентной ВПЧ-вакцинами. Если акушеры-гинекологи или врачи других клинических специальностей не знают или не применяли ранее аналогичные вакцины против ВПЧ, либо осуществляют переход к применению 9-валентной вакцины  вместо четырехвалентной вакцины, то, чтобы продолжить или завершить курс вакцинации у женщин для защиты от ВПЧ 16 и 18 генотипов, может быть введена любая доступная ВПЧ-вакцина. Таким образом, чтобы продолжить или закончить курс вакцинации против ВПЧ, могут быть использованы четырехвалентная или 9-валентная ВПЧ-вакцины.

 

Безопасность

Все три ВПЧ-вакцины имеют отличные характеристики в отношении безопасности. По данным Системы отчётов о нежелательных явлениях вакцинации (VAERS), с 2006 года на мировой рынок поступили свыше 60 миллионов доз ВПЧ-вакцин, при этом данные о тяжелых нежелательных явлениях или побочных проявлениях, связанных с вакциной, отсутствуют. У 9-валентной и четырехвалентной вакцин отмечается одинаковый профиль безопасности, за исключением факта, что местные реакции (отечность, эритема) чаще наблюдались у тех, кому была введена 9-валентная вакцина, по сравнению с получившими четырехвалентную вакцину. Акушеры-гинекологи и врачи других клинических специальностей должны предупреждать пациентов о поствакцинальной реакции – легкий дискомфорт в месте инъекции, что не является поводом для беспокойства. Обзор данных по безопасности ВПЧ-вакцин показал, что лицам, получившим 9-валентную вакцину против ВПЧ после введения четырехвалентной ВПЧ-вакцины, не стоит беспокоиться. Вакцинация против ВПЧ противопоказана лицам, ранее имевшим угрожающие жизни аллергические реакции, ассоциированные с любым из компонентов вакцины или введением предыдущей дозы ВПЧ-вакцины. Акушеры-гинекологи и врачи других клинических специальностей должны обследовать пациента на предмет тяжелых аллергических реакций, в том числе, однако и не только, на аллергию на дрожжи или аллергические проявления при предыдущем введении вакцины против ВПЧ. Лицам с умеренными или тяжелыми формами лихорадки следует отложить вакцинацию до полного выздоровления.

 

Введение ВПЧ-вакцин лицам особых групп риска

Несмотря на то, что иммунизация ВПЧ-вакцинами не рекомендуется в период беременности, нет необходимости проводить тест на беременность перед вакцинацией. Данные по безопасности ВПЧ-вакцин при непреднамеренном введении вакцины в период беременности являются обнадеживающими. Пациентам и акушерам-гинекологам, а также врачам других клинических специальностей предлагается регистрировать женщин, которым ввели 9-валентную ВПЧ-вакцину в момент и после зачатия или период беременности на сайте производителя (www.merckpregnancyregistries.com/gardasil9.html). Регистры беременных для четырехвалентной и бивалентной вакцин против ВПЧ закрыты. В случае если женщина начала курс вакцинации и забеременела, завершить курс рекомендуется после разрешения беременности. При лактации женщины могут пройти иммунизацию против ВПЧ любыми вакцинами, поскольку инактивированные ВПЧ-вакцины не оказывают вредного влияния на ребенка во время грудного вскармливания.

 

Наличие иммуносупрессии, например, у ВИЧ-серопозитивных больных, а также реципиентов трансплантированных органов, не является противопоказанием для введения ВПЧ-вакцин. Иммунный ответ у таких пациентов может быть более слабым. Для мужчин и женщин с иммуносупрессией показан трехдозовый календарь вакцины.

В настоящий момент в США не зарегистрированы к применению вакцины против ВПЧ у женщин старше 26 лет. Использование по незарегистрированным показаниям возможно только в случае необходимости индивидуального применения.

 

Просвещение и вакцинация пациентов

Высокий уровень охвата вакцинацией популяции США приведет к снижению бремени ВПЧ. Текущий уровень охвата вакцинацией крайне низкий. Исходя из результатов наблюдений, рекомендации терапевтов играют значимую роль в получении согласия пациентов или родителей пациентов на введение ВПЧ-вакцин. Крайне ответственным вопросом является необходимость тщательного информирования родителей и пациентов гинекологами касательно преимуществ и безопасности вакцинации против ВПЧ и настоятельной рекомендации пройти вакцинацию по месту жительства. Акушеры-гинекологи играют ключевую роль в мероприятиях по охране здоровья женщин, поэтому они должны осуществлять контроль над проведением вакцинации против ВПЧ в таргентной группе девочек-подростков и молодых женщин (возрастной диапазон 13-26 лет) до контакта с возбудителем инфекции.

По данным центров по контролю и профилактике заболеваний, при увеличении уровня охвата вакцинацией до 80% реципиентов при помощи врачей любой клинической специальности, приблизительно 53 000 случаев рака шейки матки удалось бы предотвратить в течение всей жизни. Кроме того, если ежегодно не увеличивать уровень охвата вакцинацией, дополнительно у 4400 женщин возникнет рак шейки матки.

 

 

Использование и эффективность бивалентной, четырехвалентной и 9-валентной ВПЧ-вакцин

Вакцина

Типы ВПЧ

Снижение частоты заболеваний

Эффективность*

Бивалентная

16 и 18

Рак шейки матки, CIN1, CIN 2/3, аденокарцинома in situ, обусловленные ВПЧ генотипами 16 и 18

Инфекция ВПЧ, ассоциированная с 16 и 18 типами; 98,1%1, 2

Четырехвалентная

6,11, 16 и 18

Рак шейки матки, рак вульвы и вагинальный рак; CIN1; CIN 2/3; аденокарцинома in situ; VIN2/3; вагинальная интраэпителиальная неоплазия 2/3 у женщин , обусловленные ВПЧ генотипами 6, 11, 16 и 18

Пенильная интраэпителиальная неоплазия 1/2/3 и раком пениса у мужчин

Кондиломы, анальная интраэпителиальная неоплазия и рак анального канала у женщин и мужчин

Инфекция ВПЧ, ассоциированная с 6, 11, 16 и 18 типами; до 100%3, 4

Поражения наружных половых органов у мужчин; 90,4%

9-валентная

6, 11, 16, 18, 31,33, 45, 52 и 58

Рак шейки матки, рак вульвы и вагинальный рак; CIN1; CIN 2/3; аденокарцинома in situ; VIN2/3; вагинальная интраэпителиальная неоплазия 2/3 у женщин, обусловленные ВПЧ генотипами 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58,

Пенильная интраэпителиальная неоплазия 1/2/3 и рак пениса у мужчин 5

Кондиломы, анальная интраэпителиальная неоплазия и рак анального канала у женщин и мужчин

Инфекция ВПЧ, ассоциированная с 6, 11, 16 и 18 типами; более 99%5

Инфекция ВПЧ, ассоциированная с 31, 33, 45, 52 и 58 типами; 96,7%

 

Аббревиатуры: CIN, цервикальная интраэпителиальная неоплазия; ВПЧ, вирус папилломы человека;  VIN, интраэпителиальная неоплазия вульвы

*Уровень эффективности вакцинации, основанный на интактных к генотипам ВПЧ-вакцины реципиентах  еще до вакцинации

1Паавонен, Нод, Сальмерон, Уилер, Чау, Аптер и соавт. Эффективность адъювантной вакцины против персистирующих инфекций в цервикальном канале и предрака, вызванные 16 и 18 типами ВПЧ высокого онкогенного риска (Патрисия): контрольный анализ рандомизированного двойного слепого исследования среди молодых девушек. Исследовательская группа ВПЧ Патрисия (HPV PATRICIA Study Group) (опубликована статья с опечаткой в журнале «Lancet» 2010; 376; 1054) Lancet 2009; 374; 301-14

2Донован, Франклин, Гай, Грулиш, Реган, Али и соав. Четырехвалентная ВПЧ-вакцина и распространенность случаев генитальных кондилом в Австралии: анализ данных национального дозорного эпинадзора; Lancet Infect Dis; 2011; 11; 39-44

3Муноз, Кхайер, Сигурдсон, Иверсен, Эрнандес-Авила, Уилер и соавт. Влияние вакцины против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов на все заболевания половых путейу молодых женщин, обусловленные ВПЧ. J Nati Cancer Inst 2010; 102; 325-39

4Джиульяно, Палефски, Голдстоун, Морейра, Пенни, Аранда и соавт. Эффективность четырехвалентной вакцины против заболеваний у мужчин, обусловленных ВПЧ-инфекцией (опубликована статья с опечаткой, N Engl J Med; 2011; 364; 1481) N Engl J Med; 2011; 364; 401-11

5Петроски, Боккини, Харири, Чессон, Кертис, Сарайя и соавт. Применение 9-валентной ВПЧ-вакцины: обновленные рекомендации по  ВПЧ-вакцинации Консультативного комитета по практике иммунизации, центров по контролю и профилактике заболеваний MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64; 300-4

Автор:

Ермаченко(Мизаушева) Людмила Валерьевна
гинеколог-эндокринолог, кандидат медицинских наук
Подробнее